竇性心律失常

轉自：谷苟心電平台

李世鋒，李中健，申繼紅，劉 儒，李帥兵

鄭州大學第二附屬醫院心電圖科

【關鍵詞】 心律失常，竇性; 心動過速，竇性; 心動過緩; 竇性停搏，心臟; 心電描記術

竇房結是位於右心房與上腔靜脈連接處心外膜下的卵圓形柱體，由特殊心肌細 胞 「P」 細胞 組 成，是心臟的第一起搏點，具有自律性和傳導性。竇房結是心臟搏動的最高 「司令部」，可以自動地、有 節律地產生電流，電流按心臟傳導組織的 順序傳送到心臟的各個部位，從而引起心 肌細胞的收縮和舒張。

正常心臟激動由竇房結控制，凡激動起源於竇房結的心律，稱為竇性心律，其中包括正常竇性心律與竇性心律失常。竇房結因自身原因或外來因素導致其自律性、興奮性及傳導性發生改變，竇房結失去正常活動規律，稱為竇性心律失常。竇 性心律失常包括: 竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊 ( 包含竇房結內 遊走節 律) 、竇 性 停 搏、竇 性 期 前 收 縮 ( 早搏) 等，下面對其做簡單介紹。

1 竇性心動過速

竇性激動的頻率≥100 次/min 稱為竇性心動過速，這是最常見的一種心動過速類型，臨床多表現為心悸，伴或不伴出汗、頭昏、眼花、乏力等癥狀。

1.1 發生原因

1.1.1 生理因素

引起竇性心動過速的生理因素很多，如正常人體力活動時、情緒激動、飽餐、飲濃茶、喝咖啡、吸煙、 飲酒等，均可使交感神經興奮，心率加 快。另外，當體位發生改變時，如立位時交感神經興奮，心率增快，而臥位時心率 則減慢。

1.1.2 病理因素

( 1) 心力衰竭: 多 發生在心力衰竭的早期;

( 2) 甲狀腺功能亢進;

( 3) 急性心肌梗死: 在急性心肌梗死病程中，竇性心動過速的發生率可 達到 30% ～ 40% ;

( 4) 休克: 輕度休克 時心率可達到 100 次/min 以上; 重度休 克時心率更快，可 ＞ 120 次/min;

( 5) 急性心肌炎;

( 6) 其他器質性心臟病;

( 7) 其他: 貧血、發熱、感染、缺氧、自主神 經功能紊亂、心臟手術後等，均可出現竇 性心動過速;

( 8) 藥物: 腎上腺素類、阿托品類和其他抗膽鹼類藥物也能引起竇性心動過速。

1.2 常規心電圖特點

1.2.1 P 波形態竇性心動過速時，P 波由竇房結髮放激動形成，符合竇性 P 波 的特點 ( Ⅰ、Ⅱ、V4 ～ V6 導聯 P 波直立， aVＲ 導聯 P 波倒置; P － Ｒ 間期 ＞ 0. 12 s; P － P 間期互差 ＜ 0. 12 s) ，但 P 波振幅常 較正常竇性心律時稍高。

1.2.2 P波頻率P波頻率 ≥100 次/ min。P 波頻率≥160 次/min 時需與陣發 性室上性心動過速相鑒別。成年人竇性心 動過速時 P 波頻率常為 100 ～ 160 次/min， 多在 130 次/min 左右，個別可達 160 ～ 180 次/min。嬰幼兒心率較成人略快，不 同年齡竇性心動過速的診斷標準不同，如 1 歲以內 ＞ 140 次/min，1 ～ 6 歲 ＞ 120 次/ min，6 歲以上與成人相同， ＞ 100 次/ min，通常不超過 160 次/min。個別嬰幼 兒的竇性心動過速時心率可達 230 次/min 左右 ( 見圖 1) 。

1.3 24 h 動態心電圖特點

1.3.1 一過性竇性心動過速時，竇性 P 波頻率由慢逐漸加快至 100 次/min 以上， 持續數秒至數分鐘後，又逐漸減慢至原有 水準，心動過速發生時 P 波形態與正常竇 性 P 波的形態相同。

1.3.2 持續性竇性心動過速時，24 h 動態心電圖記錄到的P波總數應 ＞ 14. 4 萬次。

1.3.3 其他伴隨情況

( 1) P 波形態變尖或振幅增高，提示激動起源於竇房結頭部;

( 2) P － Ｒ 段下移是由於受心房復極波的影響所致;

( 3) 當發生竇性心動過速時，原有 ST － T 改變可恢復正常;

( 4) Q － T 間期縮短。

2 竇性心動過緩

竇性激動的頻率低於 60 次/min 稱為竇性心動過緩，輕者可出現乏力、頭暈、 記憶力差、反應遲鈍等，嚴重者可有黑蒙、暈厥或阿 － 斯綜合徵發作。

2.1 發生原因

2.1.1 心內因素

( 1) 迷走神經興奮: 大多通過神經、體液機制經心臟外神經而起作用，或是直接作用於竇房結而引起竇性心動過緩;

( 2) 竇房結功能受損: 指 由竇房結受損 ( 如炎症、缺血、中毒或 退行性變的損害等) 而引起的竇性心動過緩;

( 3) 急性心肌梗死: 竇性心動過 緩在急性心肌梗死發病早期發生率最高， 發生率為 20% ～ 40% ( 特別是下壁心肌 梗死) 。

2.1.2 心外因素

心外因素所致的竇性 心動過緩，絕大多數伴有迷走神經亢進現 象，是神經性的，心率不甚穩定。

( 1) 正常人，特別是在睡眠中;

( 2) 運動員或高強度體力勞動者;

( 3) 運用心血管 藥物: β 受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑等;

( 4) 中樞神經影響;

( 5) 其他: 頸部腫瘤、縱隔腫瘤、嘔吐反射、低溫等因素。

2.2 常規心電圖特點

2.2.1 P 波形態具備竇性心律特點。

2.2.2 P 波頻率

P 波頻率 ＜ 60 次/min。

通常 為 40 ～ 59 次/min，多 在 45 次/min 以上。

＜ 45 次/min 為嚴重竇性心動過緩。

嬰幼兒竇性心動過緩的心率，在 1 歲以下 ＜ 100 次/min，1 ～ 6 歲 ＜ 80 次/min，6 歲 以上 ＜ 60 次/min。

注意: 竇性心動過緩 時，平均心率≤40 次/min 有致命危險。

2.2.3 Q － T 間期 Q － T 間期按比例延 長，但校正後 Q － Tc 間期則在正常範圍 內 ( 見圖 2) 。

2.3 24 h 動態心電圖特點

24 h 動態心電圖記錄到的 P 波總數應 ＜ 8 萬次。

3 竇性心律不齊

凡由於竇房結不規則發放衝動而產生 節律不勻齊的心律，稱為竇性心律不齊。

3. 1 發生原因

竇性心律不齊常與生氣、 情緒不穩定或使用某些藥物 ( 如洋地黃、 嗎啡等) 有關。

3. 2 常規心電圖特點

3. 2. 1 P － P ( Ｒ － Ｒ) 間期不勻齊，同 一導聯長短差值≥0. 12 s，多與呼吸周期 有關。

3. 2. 2 其餘具備正常竇性心律特徵 ( 見 圖 3) 。

3. 3 分類

3. 3. 1 呼吸性竇性心律不齊

心率在吸氣時增快，呼氣時減慢; 屏住呼吸可使心 律不齊消失或變得不明顯。

3. 3. 2 非呼吸性竇性心律不齊

心率變化與呼吸周期無關，常為病理性表現，多見於冠心病、顱內壓增高、腦血管意外等。

3. 3. 3 竇房結內遊走節律

竇性激動起搏點不固定，在竇房結內遊走，心電圖表 現同一導聯 P 波形態、振幅及 P － Ｒ 間期 略有變化。

3. 3. 4 心房內遊走節律

竇性起搏點有 時從竇房結移行到心房甚至房室交界區， 心電圖表現同一導聯至少有 3 種以上形態 P 波。

3. 3. 5 室性時相性竇性心律不齊

是一種特殊類型的竇性心律不齊，多見於完全性或二度房室傳導阻滯。

4 竇性停搏

由於某種原因，竇房結在較長時間內不能發放激動，使心房或心室暫時不能除極，稱為竇性停搏。臨床可表現氣短、疲 勞、頭暈、胸悶等癥狀，嚴重時可出現暈厥，冠心病患者可出現心絞痛。過長時間 的竇性停搏可使患者出現眩暈、黑蒙或短 暫意識障礙，嚴重者甚至發生抽搐。

4. 1 發生原因

4. 1. 1 原發性竇性停搏

此型較多見， 主要是由於竇房結本身受到損害，多由器質性心臟病引起，例如冠心病、急性心肌 炎、心肌梗死、心肌病、病態竇房結綜合 征、竇房結和心房肌退行性纖維化、瀕死性停搏等。

4. 1. 2 繼發性竇性停搏

( 1) 繼發於各種快速性心律失常之後的短暫性竇性停 搏 ( 2 ～ 4 s) : 最常見於室上性心動過速， 經刺激迷走神經以及藥物治療或食管調搏 術超速抑製後，室上性心動過速被突然糾 正後而發生的竇性停搏，多為短暫發生。 ( 2) 抗心律失常藥物過量或中毒可致竇性停搏: 如洋地黃、奎尼丁、胺碘酮等。

( 3) 迷走神經張力增高對竇房結功能抑 製作用致竇性停搏: 如壓迫眼球、按摩頸 動脈竇、刺激咽部、氣管插管等。正常人有時也可發生。

( 4) 心臟外傷或心臟外 科手術時損傷竇房結: 可於術中或術後出 現竇性停搏。冠狀動脈造影等也可導致竇 性停搏。

( 5) 高血鉀、低血鉀亦可引起 竇性停搏。

4. 2 常規心電圖特點

4. 2. 1 在竇性心律周期

P － P 有規律出現 的序 列 中，無先兆地突然出現一個長 P － P間期，這個長 P － P 間期不與竇性心律周期呈整倍數，常可出現交界性逸搏。 大多數長 P － P 間期 ＞ 1. 6 ～ 2. 0 s。

4. 2. 2 其餘具備正常竇性心律特徵 ( 見 圖 4) 。

5 竇性早搏

由竇房結內正常起搏點附近部位提早激動所引起的心搏稱為竇性早搏，這是一 種少見的過早搏動。 常規心電圖特點:

( 1) 提早出現的 P波形態與竇性 P 波完全相同;

( 2) 聯律間期多固定;

( 3) 代償間歇為等周期代 償 ( 見圖 5) 。

6 治療

一般竇性心律失常不出現臨床癥狀， 臨床意義不大，不需做特殊治療。只有明顯竇性心動過緩的竇性心律失常才需用阿 托品、異丙腎上腺素、氨茶鹼等增加心率 的藥物治療。對由心臟病或藥物等引起的 非呼吸性竇性心律失常者，應針對病因進 行處理。

無癥狀者可定期做心電圖檢查，密切 觀察病情，定性定量分析。心率顯著緩慢 或伴自覺癥狀者可試用阿托品、沙丁胺醇 ( 舒喘靈) 等藥物減輕患者癥狀。雙結病 變、慢 － 快綜合征以及有明顯腦供血不足 癥狀，如長期出現眩暈、黑蒙或短暫意識 障礙的患者，宜安置人工心臟起搏器。

7 預防

7. 1 預防誘因

積極治療原發病，如高 血壓、冠心病、甲狀腺功能亢進等，及時 消除原發病因和誘因是預防竇性心律失常 發生的關鍵。

7. 2 以竇性心動過緩為主，甚至出現竇 性停搏時，要警惕病態竇房結綜合征的發 生，進一步檢查竇房結功能以明確診斷。

7. 3 穩定情緒 保持平和穩定的情緒， 精神放鬆，不過度緊張。

7. 4 定期體檢 定期複查心電圖、電解 質、甲狀腺功能等。

7. 5 生活規律 按時作息，保證睡眠， 適量運動，健康飲食，預防感冒。

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