加速性逸搏心律

加速性逸搏心律

加速性逸搏心律(accelerated escape rhythm)是 指由於某些病理或生理性因素。使心臟異位起搏點 的自律性增高而產生的一種心律失常，也稱非陣發 性異位性心動過速(nonparoxysmal ectopic taehycadia)或自身性心動過速(idiofocal tachycardia)。就自律 性強度而言，加速性逸搏心律(自律性輕度增高)是介於逸搏心律(自律性正常)和期前收縮性心動過速(自 律性中度增高)之間的一種心律失常根據逸搏起搏 點的位置，可分為房室交接區性、室性、房性、竇性、 旁道性5種加速性逸搏心律。

一、發生機制

自律性為竇房結、心房傳導束、房室交接區和希 浦系統細胞的正常電生理特性。正常與異常自律性 強度不一。可決定起搏頻率快慢的因素有：

①4相除 極化坡度，坡度越陡，起搏頻率越快。

②最大舒張期 電位(靜息膜電位)越高(負值越小)，起搏頻率越快。

③閾電位越低(負值越大)，起搏頻率越快j正常情 況下，竇房結慢反應細胞4相坡度最陡，達到閾電位 的速度最快，自律性最高，頻率最快，因此竇性心律 成為心臟主導心律。潛在起搏點激動之所以不表現 出來，是因為其自發除極達到閾電位之前，就已被從 竇房結傳出的激動所除極，同時還受到竇房結反覆 除極的抑製。因此，這些下級起搏點細胞並不行使 起搏職能，而處於潛伏狀態.

正常情況下，快反應細胞的浦肯野系統也具有 潛在起搏功能，但其自律性強度較低。當某些病理 情況下。如心肌缺血、缺氧、血鉀過高、洋地黃中毒 時，最大舒張期電位負值減低，小於一60mV，膜上快 通道失活，僅剩下慢通道起作用，快反應自律性轉為 慢反應自律性，4相自動除極會相應改變，導致自律 性增強。快反應細胞的心房(室)肌通常無自律性，但在病理隋況下；可轉為慢反應細胞，出現自律性。

以下情況異位起搏點可以一時或較長時間控制 心臟形成自身節律：

①竇房結不發出激動。或發出激 動的頻率過低，或激動不能下傳，下級起搏點便發出 激動帶動心臟搏動(生理性保護性代償機制)。這種 異位搏動或異位心律，稱為逸搏或逸搏心律：是一種 被動性心律。

②異位起搏點自律性增強，起搏頻率超 過竇性頻率，如陣發性或非陣發性交接性心動過速， 這是一種主動性心律。

二、電生理特性

1．加速性逸搏心律不能被電刺激誘發和終止， 超速起搏常不能終止其發作，有時可暫時抑製，但停 止後心動過速隨即複發。

2．加速性逸搏心律的第1個心搏常出現在竇 性搏動的舒張晚期，頻率僅略大於或接近竇性心律。

3．心動過速發作時可有溫醒現象。

4．加速性心律常與竇性心律同時存在，相互競 爭，交替出現，形成完全性或不完全性房室脫節，在 二重心律轉換過程中可有不同程度的房(或室)性融 合波群。

5．非陣發性加速性逸搏心律起始不突然。終止 時多以竇性奪獲恢復竇性心律，無代償間歇。

加速性房室交接區逸搏心律

連續出現3個以上的加速性交接區性逸搏，稱 加速性房室交接區逸搏心律(accelerated junctional rthythm，AJR)。頻率大於房室交接區逸搏心律(>40～ 60次，min)。這種非陣發性房室交接區心動過速常 由房室交接區內結一希區或希氏束的起搏細胞自律 性輕度增高引起。

1957年，Pick和Dominquez首次報導30例非 陣發性房室結性心動過速。在各類加速性逸搏心律 中，以加速性房室交接區逸搏心律最為多見，常與竇性心律在房室交接區內形成脫節。這種雙重心律的 頻率彼此相近或相等，雖可能在房室交接區內形成 單純性干擾性房室脫節，但究屬少見。與房室交接。 區有效不應期雖遠較竇房交接區的為長，但佔時均『 較短有關。某些房室交接區性激動雖已處於應激期， 卻仍不能逆傳心房，這是由於房室結存在生理性逆行單向室房傳導阻滯。加速性房室交接區性激動一 方面下傳心室，另一方面又在逆傳中與下傳的竇性 激動相遇形成房室脫節或心房內干擾(房性融合 波)，少數情況下，還可以全部奪獲心房(逆行P波) 形成竇房脫節，甚至重整竇房結成為單一的房室交 接區心律(圖1)

一、心電圖特徵(圖2)

1．連續出現3個以上QRS波群，心率70-130次 ／min，多數小於100次/min，R-．R間期規則，但並非固 定不變，此有別於陣發性房室交接區心動過速。 ．

2．如不伴竇性心律，呈單一加速性房室交接區 心律時，逆行P波與QRS時間關係為：①P波位於 QRS波群之前，P--R間期≤o．12s。②P波位於QRS波群之後，R中間期0．16s；③QRS波群前後均無P 波，提示P波與QRS波群重疊或室房逆行傳導阻滯。

3．QRS波群形態正常或伴非時相性心室內差 『異性傳導。

4．加速性房室交接區逸搏心律常與竇性心律 並存，兩者頻率相近，可相互角逐交替出現，有時還 呈等頻或鉤攏等竇一交競爭現象。

在罕見情況下，房室交接區兩層存在兩個起搏 點，各自發出不同頻率順傳和逆傳，分別控制心室和 心房，從而形成房室脫節，稱為雙重性房室交接區心動過速(圖3)，這是一種特殊類型的加速性房室交 接區逸搏心律。其心電圖表現：

(1)P"波與QRS波群無關，以各自不同的頻率出 見，心房率和心室率基本規則。

(2)QRS波群呈室上性型，頻率多為70～130次／ min，有時可見外出阻滯和發自上層房室交接區起搏 最的激動奪獲心室。由於心房呈現P被，不難與完全 生房室傳導阻滯相鑒別。

二、鑒別診斷

加速性房室交接區逸搏心律應與起源於心房下 部的加速性房性逸搏心律、陣發性房室結內折返性 心動過速、自律性房室交接區心動過速鑒別。後者少 見，且多為先天性心臟病嬰幼兒患者，常呈無休止型 發作，成人患者通常無器質性心臟病。加速性房室交 接區逸搏心律與這種心律失常較難鑒別(表1)。

三、臨床意義

加速性房室交接區心律呈非陣發性，其心率略 快於竇性心律，通常無自覺癥狀。多見於：

①洋地黃 過量。Softer(1961)認為洋地黃中毒時出現這種心律失常表現比陣發性房性心動過速伴房室傳導阻滯 更為可靠。

②急性風濕熱、心肌炎。

③急性心肌梗 死，尤其是下壁心肌梗死。

④心臟直視手術後。也見 於少數無任何器質性心臟病患者。加速性房室交接 區逸搏心律，通常不引起明顯血流動力學改變，一 般只須針對病因治療。

加速性室性逸搏心律

連續出現3個以上加速性室性逸搏，稱為加速 性室性逸搏心律(accelerated ventricular rhythm， AVR)又稱非陣發性室性心動過速、自身性室性心 動過速、緩慢性室性心動過速等。其頻率大於室性 逸搏心律(>20一40次/min)。多為心室內束支或分 支內潛在起搏細胞自律性輕度增高所致。1910年 Lewis就已報導這類病例。加速性室性心律與竇性 心律並存時常見竇一室競爭現象，使之交替出現。少 數情況下，室性異位激動傳人心房甚至重整竇房結 形成單一的室性心律(圖4)。

一·、心電圖特徵

1．連續出現3次以上寬大畸形QRS波群，頻率 60~100次/min，心室律輕度不齊。

2．QRS波群寬大畸形，可分別呈類似右或左束 支傳導阻滯型，ST—T波群與QRS波群方向相反。

3．常伴竇—室競爭現象。

4．可見心室奪獲和室性融合波群。

5．存在房室傳導時可出現逆行P波，少數可隱 藏在QRS波群中。

二、鑒別診斷

加速性室性逸搏心律應與自律性中度增高的 期前收縮性室性心動過速鑒別。後者以期前收縮形 式出現，呈陣發性，心率較快>100次／min，終止時有代償間歇、病隋重、預後差等有助鑒別。

三、臨床意義

加速性室性逸搏心律本身是「良性」的，無須特 殊處理，一般不引起心室顫動，但常見於器質性心臟 病如冠心病(包括急性心肌梗死再灌注時)、高血壓 『心臟病、風濕性心臟病、心肌炎與心肌病、洋地黃等 藥物中毒等，故應針對原發病進行治療。

加速性房性逸搏心律

連續出現3個以上加速性房性逸搏稱為加速性 房性逸搏心律(accelerated atrial rhythm，AAR)，又稱 非陣發性房性心動過速、自身性房性心動過速等。其 頻率大於房性逸搏心律(>50～60次/min)。這種心 律失常是由於心房內異位起搏點自律性輕度增高所 致。1971年Schamroth首次報導l例「自身性房性心 動過速」，嗣後續有報導，逐漸獲得共識。

竇性心律與加速性房性逸搏心律，常伴竇一房競 爭現象(圖5、圖6)。表現為兩種心律交替出現。當竇性 心律減慢時，加速的房陛逸搏心律得以顯示；當竇性心 律增快時，加速性房陛逸搏心律暫時消失，顯示竇性心 律。

一、心電圖特徵

1．連續出現3次以上房性P』波，頻率為60~100次／min。

2．P"波與P波形態有異，P』～R間期>O．12s。

3．QRS波群呈室上性型。

4．可有房性融合波、干擾性竇房脫節直至重整 竇房結使竇性心律消失，形成單一心房節律。

二、臨床意義

在某些病理生理因素影響下，房性逸搏心律的 自律性強度暫時性或持續性輕度增高便產生間發 性、持續性或無休止型加速性房性逸搏心律。心房內 異位起搏點自律性強度達到中度提高，則為自律性 房性心動過速。加速性房性心律，部分見於冠心病、 病態竇房結綜合征、風濕性心臟病、感染或洋地黃中 毒等，部分無器質性心臟病。主要應與自律性房性心 動過速、加速性交接區逸搏心律等鑒別，心內電生理 檢查有助於確診。患者多數無自覺癥狀，無須特殊處 理，但應針對病因治療。如呈無休止型心動過速，葯 物療效不佳，可考慮射頻導管消融根治。

非陣發性竇性心動過速

凡起源於下級起搏點的快速異位心動過速終止後出現的1或2次竇性搏動，稱為竇性逸搏。連續3次 以上則為竇性逸搏心律或竇性心律，頻率為60～100 次／Min；若低於60次/min，稱過緩性竇性逸搏心律 或竇性心動過緩；若其自律性輕度增高，大於100次/ min，稱為加速性竇性逸搏心律或竇性心動過速；而陣 發性或期前收縮性心動過速，則為竇房結自律性中度 增高所致。特別是將—般竇性心動過速稱為加速性竇 性逸搏心律或非陣發性竇性心動過速，並不恰當。

1939年，CodveHe首次報導的特發性竇性心動 過速(idiopathic sinus tachycardia)，也稱不適當的竇 性心動過速(inappropriate sinus tachycardia，IST)，被 認為是一種特殊類型的慢性竇性心動過速即非陣發 性竇性心動過速(nonparoxymM sinus tachycardia)， 不同於一般竇性心動過速，臨床少見，絕大多數為女 性，年齡20一35歲，心率比一般竇性心動過速為快， 休息或輕微活動時就不適當地增速到100次/min以上。發作形式有間發性、持續性或無休止性。癥狀 輕重不等，重者可致心律失常性心肌病或因頑固性 心力衰竭死亡。常缺乏器質性心臟病依據，發生機制 可能是由於交感神經張力增高或迷走神經張力降 低，導致竇房結本身自律性增高所致。應與一般竇性 心動過速和陣發性竇性心動過速鑒別，確診有賴於 心內電生理檢查，藥物療效差。竇房結射頻導管消融 改良術僅破壞了竇房結頭部(因自主神經失調而使 竇房結自律性增高的部分)，而竇房結中、尾部的交 感、迷走神經張力仍正常，故術後自律性恢復正常。

1997年，王方正等曾報導射頻導管消融治療不 適當竇性心動過速一例，經心內電生理標測和射頻 導管消融治療後，心率和固有心率明顯下降，癥狀改 善顯著，診斷明確，取得預期療效。

加速性旁道性逸搏心律

旁道與正道的電生理特性不同，通常表現為傳 導速度快和對刺激的全或無反應，大多數旁道由心 房工作細胞構成，順向有效不應期短，無自律性；少 數由浦肯野纖維細胞構成，順向有效不應期長，其電 生理特性雖亦呈全或無傳導，但可有3相和4相阻 滯，並可有自律性．在一定條件下，可形成起源於旁 道的逸搏和逸搏心律加速的旁道性逸搏形成加速 性旁道性逸搏心律(圖7)。

心電圖特徵

1．延遲出現連續3個或以上寬大畸形的QRS 波群，形態與預激時相同但更寬。

2．頻率為61-100次/min。

3．逆行P波常緊隨QnS波群之後或不見。

旁道性逸搏心律的起搏點位於旁道內或旁道插 入心室(房)肌部位，特別是後者心電圖表現無法與起源於鄰近該插入部位的室(房)性逸搏心律鑒別。

溫馨提示：本平台已開通文章搜索功能，可關注後發送關鍵詞體驗。

歡迎您在下方留言↓↓↓