肺結節什麼時候切除？什麼時候安全？

一、何時切除？
一旦發現肺結節就需要手術切除嗎？答案當然是肯定的。在切除的肺結節中，必然存在一定比例的假陽性。除已經穿刺活檢證實的惡性腫瘤外，什麼情況下我們能夠有相對多的信心鼓勵患者進行手術切除呢？這需要充分評估肺結節的惡性概率及轉移風險。高危因素除了患者本身因素外，低劑量螺旋CT 所提供的影像學特徵必然是重要的考慮因素：（1）直徑≥10 mm的實性結節和（或）表現出惡性徵象的結節（分葉、毛刺、胸膜牽拉、含有囊性成分、上葉病變等）；（2）直徑>8 mm的部分實性結節也可定義為高危結節；NCCN指南強調了部分實性結節中實性比例的增高亦需引起重視，可以看出，部分實性結節是反覆被提及的高危因素；（3）支氣管充氣征是一個獨立的危險因素，結節局部的血管浸潤也提示惡性徵象，需考慮手術切除。但近年來在真實世界中發現許多初次發現的<6 mm（甚至更小）的純GGN被手術切除，病理診斷多數為上皮樣瘤樣變（AAH）或原位癌（AIS）或良性結節。筆者認為這樣的處理似有過激之嫌，應該認真思考。合理的建議是允許較長時間的隨訪和評估，待結節風險顯著增加時再考慮外科乾預。

二、何時安全？
在NLST研究中，CT篩查組中96.4%的陽性結節為良性的。那如何儘可能多地將這一部分患者更大程度的篩選出來，避免進入多餘的隨訪複查過程中呢？建議：（1）對於直徑<5 mm的實性肺結節或者GGN，不建議進行常規隨訪，或者建議1年或更長間歇的隨訪；（2）對於含有脂肪或鈣化的肺結節，需考慮到錯構瘤或肉芽腫等良性病變；（3）冠狀位或矢狀位閱片有助於區分瘢痕、肺內淋巴結與肺結節。所以對於過小的或者存在明顯良性徵象的肺結節，應當在適當的時機確定地告訴患者這個結節不是問題，以緩解患者的恐慌。