這三種肺部結節容易轉為惡性，正確應對可提高生存率

本文由深圳市第三人民醫院 胸外科 王海江副主任醫師原創

肺結節（pulmonary nodule, PN）是指肺內直徑小於或等於3 cm的類圓形或不規則形病灶，影像學表現為密度增高的陰影，可單發或多發，邊界清晰或不清晰的病灶。

不同密度的肺結節，其惡性概率不同，依據結節密度將肺結節分為三類：實性結節（solid nodule）、部分實性結節（part-solid nodule）和磨玻璃密度結節（ground glass nodule, GGN），小於1cm的肺結節也叫亞厘米結節。

如何判斷是否肺結節？

肺結節的評估方法主要包括個體或臨床特徵、影像學方法。

（一）臨床評估。臨床評估包括患者的病史和體征檢查，包括年齡、性別、職業、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和腫瘤家族史、職業暴露史等，臨床的信息可為肺部結節的鑒別診斷提供參考依據。

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（二）影像學技術。胸部薄層螺旋CT在評估肺小結節中具有明顯優勢，對胸部不定性結節常需要進行多次隨訪。

根據CT顯示肺結節的顏值（結節的分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞）、身高（結節直徑大小）、動態觀察，評估肺結節的良惡性概率，根據惡性危險程度，決定是否外科乾預提供依據。

肺結節不同情況的處理策略

（1）肺癌高危結節。直徑≥15 mm實性結節，或者表現出惡性CT征像（分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞）的直徑介於5 mm-15 mm之間的肺結節。

處理策略：肺癌高危結節均應由多學科會診，決定是否需要進行進一步檢查（包括支氣管鏡、CT增強掃描、正電子發射（positron emission, PET）-CT掃描，經皮肺穿刺活檢）明確診斷，以及採取什麼方法進行治療。

對於高度懷疑為惡性者且適合於外科手術治療者，首選外科治療。對肺癌可能性較小的病例，3個月後進行CT複查。若結節3個月後沒有縮小或增大時，考慮為惡性可能，建議手術切除。

若結節縮小，建議6個月、12個月和24個月持續CT監測，無變化者建議長期年度CT複查，隨訪時間不小於3年。

（2）肺癌中危結節。直徑介於5 mm-15 mm且無明顯惡性CT徵象的肺結節。

處理策略：應在3個月後進行隨訪觀察其生長特性，發現結節生長納入高危結節處理，無生長性則繼續CT隨訪3年。

（3）肺癌低危結節。直徑<5mm的肺結節。

處理策略：肺癌低危結節建議1年內隨訪，發現生長則納入高危結節處理，無生長行年度隨訪。

這三種肺部結節容易轉為惡性

根據國內外文獻報導，只有大約0.3~3.7%的肺部結節可能為惡性，這種結節又分為癌前病變、浸潤前病變和浸潤性肺癌。

癌前病變。又稱為不典型腺瘤樣增生AAH多為直徑<5 mm的純磨玻璃密度結節，建議每年CT複查觀察生長隨訪，但穩定存在的純磨玻璃結節也有惡性可能。

原位腺癌。AIS屬浸潤前病變，其術前影像學表現通常也為純磨玻璃結節，有時也可表現為部分實性結節。推薦AIS可行隨訪，也可以行局部及單肺段切除，多肺段切除應慎重，不推薦葉切。

純磨玻璃結節可行亞肺葉切除，無需縱隔淋巴結清掃/採樣。

對可疑微浸潤腺癌MIA病灶，即存在手術切除的指征。肺葉切除和亞肺葉切除均可適用於MIA，手術方式的選擇取決於病灶的位置和患者的身體情況。完全切除後腫瘤學預後良好。

浸潤性腺癌。IA影像上表現為部分實性或實性結節，也可為純磨玻璃結節，治療推薦胸腔鏡肺葉切除縱膈淋巴結清掃術。

不同的病理亞型預後程度不同，一項包含487例IA期腺癌患者經完全切除後，5年無病生存率分別為伏壁型99.0%，腺泡型82.4%，乳頭型80.8%，實體型73.6%，微乳頭型33.3%。

肺部結節不需要手術的兩種情況

肺良性結節和癌前病變不需要手術治療，原位腺癌和微浸潤腺癌腫瘤細胞在肺局部生長，無遠處浸潤轉移，偶然發現不能確定良惡性，可在3個月至半年內隨訪CT，即使拖延手術時間一般也不影響預後生存。

如果患者手術意願強烈，也可以手術，因為這種手術創傷小，時間縮短，術後快速康復，同時也可在一定程度上降低患者焦慮水準，改善生活質量，但一定要做好術前醫患溝通。