「肺結節」有沒有癌變？是切還是留？

在臨床工作中，無論是體檢還是就診，患者肺部 CT 發現肺結節的情況非常多見，這時，很多患者都會問一連串讓醫生頭痛的問題，我的結節有沒有癌變的可能？要不要切掉？

通俗一點來說，如果有「危險」，那就提早動手，把它切除，以防後患。如果沒有「危險」，不妨觀察看看，畢竟，應該權衡利弊而避免過度醫療。

因此，應如何對肺結節進行正確的評估和動態觀察？如何判斷「這肺結節，是切還是留」？

今天，筆者將從孤立肺結節與多發肺結節兩部分入手，與大家分享如何對肺結節進行評估，以及需要注意的地方。

肺結節 (solitary pulmonary nodule, SPN) 的經典定義是被肺實質完全包圍的單發小病灶 (≤ 30 mm)，通常邊界清晰。測得直徑不超過 30 mm 的病變稱為結節，直徑大於 30 mm 則稱為腫塊。

患者通常無癥狀，通常不伴有其他影像學特徵 (如肺門淋巴結增大、肺不張或胸腔積液)。

SPN 的病因可分為良性與惡性, 惡性 SPN 的常見病因包括原發性肺癌、肺轉移瘤和類癌腫瘤。良性 SPN 的常見病因包括感染性肉芽腫和良性腫瘤 (如錯構瘤)。較不常見病因包括血管性病變和炎性病變。

常見評估內容包括如下：

1. 一般情況評估

（1）患者年齡：惡性的概率隨患者年齡增加而增大。

• 35~39 歲：3%

• 40~49 歲：15%

• 50~59 歲：43%

• 60 歲及以上：50% 以上

（2）危險因素：如有吸煙史的患者，特別是當前吸煙的患者，其結節為惡性的概率總是更高（此前已有相當多的研究表明吸煙與肺癌相關）。

2. 影像學評估

對所有患者都應進行胸部 CT 掃描，最好是薄層 CT (層厚 1 mm)。對 SPN 的影像學檢查一般不需要對比增強。

可用於預測結節是否為惡性的 CT 特徵包括：結節大小、邊界、鈣化、密度以及生長情況。

（1）大小：

研究表明，結節大小 (通常以結節的最大直徑為指標) 是惡性病變的獨立預測因素。

• 結節小於 5 mm：低於 1%，

• 結節為 5~9 mm：2%~6%，

• 結節為 8~20 mm：18%，

• 結節大於 20 mm：高於 50%

（2）密度：

根據結節的密度，將其分為實性和亞實性。亞實性結節包括純磨玻璃密度的結節 (磨玻璃樣或非實性結節) 和含磨玻璃密度及實性成分的結節 (部分實性或半實性結節)。實性病變更常見，但部分實性病變的惡性可能性更高。

• 實性 SPN 呈緻密且均勻的病灶：小於 8 mm 的實性結節 (也稱為「亞厘米級」結節) 不太可能為惡性，且活檢難度大、功能顯像不能可靠地顯示其特徵，更可能通過 CT 掃描監測來隨訪。相反，不小於 8 mm 實性結節的惡性可能性較高、通過功能顯像能更可靠地顯示其特徵，更易通過活檢而成功診斷。

• 亞實性/非實性結節在影像學檢查上的密度低，所以透過這些結節可看見正常的實質結構，包括氣道和血管。應進一步評估這些結節有無實性成分，有則為部分實性結節，無則為純亞實性結節 (磨玻璃樣結節)。與實性結節相比，這些結節通常不易通過功能顯像發現或進行活檢。

CT 掃描上顯示存在超過 3 個月的亞實性病變，其惡性風險為 10%~60%，具體取決於結節大小和有無部分實性成分。CT 篩查研究表明，部分實性結節的惡性可能性更高，這些研究發現，在亞實性病變中發現實性成分是惡性病變的獨立預測因素。

（3）生長情況：

CT 是診斷和處理中用於評估結節生長或穩定性的經典手段。若連續的影像學檢查顯示 SPN 明顯生長，則其惡性風險高，往往有必要進行組織取材診斷。相反，保持穩定 2 年的實性結節和保持穩定 5 年的亞實性結節很可能為良性，可以避免立即行組織活檢。因此，對於表現為 SPN 的患者，應儘可能獲得以往的影像學檢查結果，最好是 CT。

評估癌症體積倍增時間 (volume doubling time, VDT) 的檢查，有助於預測 SPN 的惡性概率。

大部分惡性結節的 VDT 為 20~400 日，觀察發現典型類癌和浸潤前或低級別腺癌 (如，AIS 或 MIA) 的 VDT 更長 (>400 日）。因此，短期內 (<20 日) 增大的結節或長期 (>2 年) 保持穩定的結節，很可能是良性病變。這些數據主要適用於實性結節。而亞實性結節更可能見於早期或低級別腺癌，這類腫瘤的平均 VDT 更長。

（4）邊緣：

• 邊緣光滑 SPN 的惡性風險較低 (20%)，

• 邊緣不規則 SPN 的惡性風險較高：邊緣呈細小深分葉的扇貝形邊緣 (分葉征)(60%)、毛刺征 (90%) 以及放射冠征 (95%)

（5）部位：

雖然惡性結節可見於任意肺葉，但是上葉結節的惡性概率更高。一項研究納入超過 7000 例結節，後來發現為惡性的 102 例結節中，幾乎有 2/3 位於肺上葉。此外，在 CT 上觀察到的 77 例葉間裂周圍結節，均非惡性病變。

（6）功能顯像：

由於癌症更可能代謝活躍，所以常用功能顯像來幫助區分良性與惡性結節。最常採用的功能顯像方法是 PET。

是否行 PET，取決於結節的惡性概率、大小和密度：

一般來說，惡性概率中等 (5%~65%) 的不小於 8 mm 實性 SPN，PET 診斷惡性病變的敏感性高 (72%~94%)，對這類患者均應行 PET 進一步評估。這樣的結節 PET 的陽性率最高。病變對 FDG 的親和力以標準攝取值 (standardized uptake value, SUV) 來衡量通常用 SUV 大於 2.5 來辨別惡性概率高的 SPN，反映了臨床實踐中常用的臨界值。

3. 基本原則

一般來說，大於 30 mm 的結節通常手術切除，因為這類病變的惡性概率非常高，從而使切除的益處超過了手術相關風險。相反，對於不超過 8 mm 並且未證實出現生長的結節通常行連續 CT 掃描進行隨訪，因為這類病變的惡性概率低，而切除的技術難度大，切除的益處不超過手術相關風險。

因此，在這兩種情況下估算的惡性概率均不太可能影響診斷策略。然而，8~30 mm 結節的惡性風險及診斷策略有很大差異，我們需要綜合分析上面的資料，綜合考慮。

問題的關鍵仍然是判斷良惡性：多發性肺結節可由惡性或良性病變引起。已知可引起多發性肺結節的良性病變包括感染、非感染性炎症疾病、動靜脈畸形 (AVM) 及塵肺等。

1. 對於已知存在原發惡性腫瘤的患者：

直徑大於等於 10 mm 或由常規X光檢出的多發性肺結節最常由實體器官原發惡性瘤轉移所致，而直徑小於 5 mm 且鄰近臟胸膜或葉間裂的多發性肺結節則更可能為良性病變，如肉芽腫、瘢痕或肺內淋巴結。

另外，對於已知存在惡性腫瘤的患者：直徑超過 5 mm 的多發性肺結節更可能為惡性而非良性。

2. 對於無已知原發性惡性腫瘤的患者：

• 如果多發性肺結節的直徑大於等於 1 cm 或由常規X光檢出，則最可能由實體器官惡性原發瘤轉移所致。

• 如果多發性肺結節的直徑小於 5 mm、鄰近臟胸膜或葉間裂，且為偶然檢出，則更可能為良性病變，如肉芽腫、瘢痕或肺內淋巴結。

3. 確定多發性肺結節的特徵：

螺旋、多層、多排 CT 通常為常規X光檢查後的首選診斷性檢查。

4. 定期隨訪：

如果臨床醫師綜合分析確信多發性肺結節很可能由良性疾病所致，則可通過連續 CT 掃描隨訪並定期再評估。

5. 需要手術的情形

放射影像學、病史及體格檢查結果提示惡性診斷。

若仍不確定多發性肺結節的病因，則需要組織取樣。組織取樣的方法包括：CT 引導下經胸穿刺活檢、經支氣管鉗夾活檢或穿刺活檢，以及通過電視輔助胸腔鏡手術或開放式胸廓切開術進行外科肺活檢。

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