痰培養如何區分「致病菌」和「定植菌」？

看完這篇分的清清楚楚！

作者｜李賀

來源｜杏林醫李

俗話說的好，知己知彼方能百戰不殆，兩軍交戰先要了解敵人，肺感染的治療就彷彿我們和細菌的一場戰爭，在打贏這場戰爭之前我們要首先要想辦法了解對方派出的是何方神聖。那這樣的辦法最簡單也最快捷的就是「痰培養」。

不可否認，痰培養已經成了殺死細菌這個宿敵的重要武器，但是它給我們提供的重要情報一定可靠嗎？永遠都要保持一顆懷疑的心，那也可能是敵人給我們使得「障眼法」，也就是說並非所有陽性培養結果均需抗菌藥物治療。所以，我們要擦亮雙眼，找到主力部隊，一舉殲滅。痰培養中如何區分定植菌與致病菌？我們一起來揭曉。

區分細菌感染與定植是讓臨床醫師、院感人員和微生物人員等糾結的難題。如果將定植誤認為感染，會導致過度使用抗菌藥物，延長住院時間，增加不良反應和誘導細菌耐葯。

如果將感染誤認為定植，會延誤臨床治療，導致抗菌藥物使用不恰當，療程不充分，甚至病情加重危及生命。因此，儘早明確細菌定植還是感染對臨床合理使用抗菌葯，由經驗治療或搶先治療過渡到目標治療、減緩細菌耐葯等均十分重要。

定植與感染他們之間有區別，但有時細微之處的不同難以讓我們察覺。

首先來看一下概念：

各種微生物（細菌）經常從不同環境落到人體，並能在一定部位定居和不斷生長、繁殖後代，這種現象通常稱為「細菌定植」。

病原微生物侵入宿主體內並引起病理變化成為「感染」。

定植的微生物必須依靠人體不斷供給營養物質才能生長和繁殖，大多微生物定植是無害的。重要的是有些微生物最初是定植，在條件合適時，會轉為感染（條件致病菌）。

1.必須具有黏附力 細菌只有牢固地黏附在機體的黏膜上皮細胞上，才不會被分泌物、宿主的運動或其器官的蠕動衝擊掉，這是細菌能夠在人體定植的關鍵；

2.必須有適宜的環境 細菌要長期生存必須有一定的環境條件，也即定植部位的各種環境因素，如氧化一還原電勢，以及pH值和營養物質等要能滿足定植細菌的需要；

3.必須有相當的數量 在定植過程中，有一部分細菌會因黏附不牢固而脫落，即使已初步定植的細菌也會隨上皮細胞的代謝活動而被排除。

定植抗力不僅僅與正常菌群相關，還與特定細菌表面的特殊蛋白質——粘附素以及特定組織細胞膜上的粘附素受體有關。這就是為什麼有些細菌僅僅分布於尿道或者感染尿路，而有些細菌僅僅定植或感染呼吸道，還有些細菌能導致創口感染而有些即使在創面大量存在也不能形成感染的原因。

與感染有關的因素

細菌進入機體能否引起感染取決於兩方面的因素: 一是細菌的致病力，二是機體的的防禦能力。結局怎樣就要根據病原菌和宿主兩方面力量強弱而定，細菌贏了就會爆發一場「內亂」，如果免疫力贏了，世界依然太平。

病原體檢驗陽性並非就是感染，或一定是該病原菌感染。需依據感染部位、病人臨床表現的特點以及病人不同病理、生理特點來綜合分析。尤其是要對細菌培養陽性的結果仔細分析，不能簡單地按其葯敏測定結果隨便用藥。

定植與感染:區分方法

? 正常無菌的體腔（血液，腦脊液，胸腹水等）中分離到的病原體，首先考慮責任病原體；

? 非無菌部位（皮膚，黏膜或創面）分離的病原體，同時結合有無臨床、影像、生化以及組織病理依據，多傾向於定植；

? 但如果膿液培養，或反覆為同一結果，或保護性標本，或菌落計數達到一定量—傾向於感染；

標本類型

一個合格的痰標本應滿足白細胞＞25，上皮細胞＜10，所得出的結果才更有意義。

? 氣管內吸出物培養>105cfu/ml

? 支氣管肺泡灌洗> 104cfu/ml，>5%為胞內菌

? 帶保護毛刷標本> 103cfu/ml

對於痰標本，最簡單和最直接的證據就是痰塗片，首先感染菌會導致白細胞大量增加，其次由於感染早期（細菌/真菌）啟動非特異性免疫因子。中性粒細胞是最主要的免疫細胞，吞噬和包裹現象是反映細菌與機體免疫系統的相關性的最重要的信號，觀察這一現象有助於區別是感染還是定植。細菌塗片中每一油鏡視野細菌數大於20個或佔所有細菌的50%以上的優勢菌可能為病原菌。

若應用針對性抗菌藥物之後臨床癥狀減輕，同時感染部位目標性細菌數減少則為病原菌，僅有數量減少而臨床癥狀沒有改變則最大可能為定植菌。

患者因素

微生物特點

? 有些微生物難以被常用消毒劑清除或去除，諸如凝固酶陰性葡萄球菌，非結核分枝桿菌，多考慮定植；

? 體記憶體在異物，反覆分離到凝固酶陰性葡萄球菌，吸煙或COPD反覆分離到NTM，考慮感染；

? 有些病原體只要分離到，即認定為感染。諸如：結核，流感，副流感，軍團菌，隱球菌，肺囊蟲，糞便中分離出沙門菌；

? 如果儘管針對分離的病原體進行了治療，但持續存在，考慮定植而非感染。

痰中常見的定植菌或汙染菌

? 念珠菌

? 嗜麥芽窄食單胞菌

? 洋蔥伯克霍爾德菌

? 凝固酶陰性葡萄球菌

? 弗勞地檸檬酸菌（枸櫞酸菌）

? 陰溝腸桿菌

? 腸球菌

? 木糖氧化產鹼桿菌

關於鮑曼不動桿菌，臨床分離率越來越高，是定植還是感染？

Dijkshoorn L等在Nature發表的一篇綜述中指出：鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此。然而院內獲得鮑曼不動桿菌的臨床影響，目前仍有爭議。一些對照研究顯示，鮑曼不動的感染並未增加死亡率。

鮑曼不動桿菌是常見的條件致病菌，也是最容易在體表定植的革蘭陰性桿菌；據調查，約1/4的正常成人可以定植該菌。長期應用廣譜抗菌藥物、皮質激素和免疫抑製劑、氣管插管、氣管切開、呼吸機的應用、靜脈導管的留置等有創介入，使鮑曼不動桿菌感染的機會增加。尤其入住ICU的患者50%以上存在細菌定植，而鮑曼不動桿菌的定植率也非常的高。

然而，對ICU患者鮑曼不動桿菌分布的調查結果顯示，體表定植鮑曼不動桿菌的患者中，73.7%痰培養結果顯示為鮑曼不動桿菌陽性。所以，痰培養出鮑曼不動，仍要保持一個懷疑的態度。

隨訪很關鍵

總之，判斷細菌感染與定植需要綜合考慮臨床、微生物結果及患者情況，需要臨床醫生、院感專職人員與微生物室多溝通配合，當培養結果證據與臨床癥狀不符時，要保持一顆懷疑的態度，因為它有可能是個定植菌。

- 完 -