“超級細菌"致死事件：再談監護室的噩夢"多耐葯鮑曼不動桿菌"

來勢洶洶的」終結者「——全球性「超級細菌」 鮑曼不動桿菌。

作者按：

日本鹿兒島大學附屬醫院於2018年8月3日在官方網站上公布了多耐葯鮑曼不動桿菌醫院感染事件的報告

報告中提到:

2016年9月至2018年4月一共有15位患者被證實感染多耐葯鮑曼不動桿菌，其中14位患者是在住ICU（重症監護室）期間或轉出ICU後發現被感染的。最終有8位患者死亡。

多耐葯鮑曼不動桿菌再次引起了醫學界的強烈關注。

今天我們再來聊聊監護室的噩夢-多耐葯鮑曼不動桿菌。

你所知道的鮑曼不動桿菌廣泛存在於自然界中，比如水、泥土中？

然而回答是否定的：

說到鮑曼不動桿菌首先要明確兩個概念：不動桿菌屬（Acinetobacter spp） 和鮑曼不動桿菌（ A. baumannii）。

除去鮑曼不動桿菌外其他的不動桿菌幾乎均來自土壤標本，他們偶爾感染人類，但幾乎不存在耐葯。

鮑曼不動桿菌幾乎全部分離自醫院環境，偶爾分離自土壤及水標本中，他的自然棲息地仍不明確。

他是監護室的惡夢！！！

鮑曼不動桿菌是醋酸鈣-鮑曼不動桿菌複合體中的一種，實際工作中很難確定分離的細菌到底是其中的那一種，所以臨床上所指的鮑曼不動桿菌實際上可能是「醋酸鈣-鮑曼不動桿菌複合體」的任何一種。

其實也不全對！

鮑曼不動桿菌是一種需氧（非發酵）的革蘭陰性球杆菌。但其實形態上它是短的、幾乎圓形的細菌，而且鮑曼不動桿菌革蘭染色不易脫色,尤其是血培養陽性標本直接塗片染色,易染成革蘭陽性球菌。

你低估了它！

相比非「醋酸鈣-鮑曼不動桿菌複合體」的不動桿菌感染，感染「醋酸鈣-鮑曼不動桿菌複合體」細菌的患者病死率要高的多，研究顯示感染患者30天存活率不到70%。

鮑曼不動桿菌耐葯已經成為了全球性問題，世界七大洲只有南極洲沒有分離到多耐葯的鮑曼不動桿菌，碳氫霉烯類藥物耐葯鮑曼不動桿菌位列世界衛生組織「新型抗生素研發重點病原體清單」中第一位。

Q5：鮑曼不動桿菌對碳氫霉烯類藥物耐葯的最重要機制？

鮑曼不動桿菌具有多種耐葯機制，包括beta-內醯胺酶、外排泵激活和過度表達、降低膜的滲透性、改變青黴素結合蛋白、氨基糖苷類修飾酶等，對碳氫霉烯類藥物耐葯的機制主要是產碳氫霉烯酶。

監護室內鮑曼不動桿菌感染危險因素：

先前有鮑曼不動桿菌定植；

免疫抑製；

非計劃入監護室；

入監護室時存在呼吸衰竭；

先前使用過抗生素；

入ICU前有膿毒症；

接受多項有創操作；

先前使用過碳青黴烯類抗生素和三代頭孢菌素；

老年；

長時間居住ICU。

經驗性治療非常重要，對於重症感染患者，要依據是否存在鮑曼不動桿菌爆發、當地流行病特點以及患者是否存在鮑曼不動桿菌定植來開展經驗性治療（B）。

在鮑曼不動桿菌耐葯率低的地區，碳青黴烯類抗生素可用於治療鮑曼不動桿菌感染，在耐藥性高的地區不應使用，至少不能單獨使用（B）。

對於高度懷疑耐碳青黴烯鮑曼不動桿菌感染時可選用多粘菌素用於經驗治療（C）。

替加環素和舒巴坦不推薦用於經驗治療，至少不能單獨用於經驗治療（C）。

■ 舒巴坦

舒巴坦是beta類醯胺酶抑製，具有天然抗鮑曼不動桿菌活性，當MIC小於等於4mg/L選擇舒巴坦是合適的（C）。

當對多粘菌素敏感同時對舒巴坦MIC小於等於4mg/L，應該選擇舒巴坦，因為舒巴坦更安全（C，腎損害更少）。

對於嚴重感染，舒巴坦的推薦劑量是9-12g/天，分3次給葯（B）。

■ 多黏菌素

粘菌素建議作為經驗治療的一部分用於感染CRAB可能性高的重症感染患者，如在CRAB感染爆發期間或有CRAB定植患者（B）。

在靶向治療中，粘菌素應保留到治療那些對所有β-內醯胺類、氟喹諾酮類、替加環素耐葯的鮑曼不動桿菌產生的感染（B）。

在新的證據出來前，推薦針對肌酐清除率>50mL/min的重症或者膿毒症休克患者，先給予6-9百萬的負荷劑量（多黏菌素E），此後450萬IU/12h給葯，維持劑量應根據肌酐清除率進行個體化調整（B）。

雖然證據不一致，對於接受連續腎臟替代治療患者應給予不少於900萬IU/d（B）。

註：100萬IU多黏菌素E相當於80mg枸櫞酸。

多黏菌素B相對於多黏菌素E副作用更少。推薦負荷劑量2-2.5mg/kg/d，日劑量1.5-3mg/kg/d。對於接受連續腎臟替代治療患者無需調整劑量（B）。

■ 替加環素

當MIC小於等於1 mg/L時，替加環素是治療多耐葯鮑曼不動桿菌的合適選擇（B）。

應該使用大劑量替加環素（負荷200mg，100mg Q12h）（B）。

如有可能建議與有活性的另外一種抗生素合用（B）。

■ 碳青黴烯類

先前使用過碳青黴烯類抗生素是導致CRAB發生的重要原因；實驗性的研究建議當面對CRAB時可以選用碳青黴烯類聯合另外一種抗生素，但臨床結果讓人失望。

■ 磷黴素

磷黴素是一種古老的抗生素，抑製肽聚糖的合成。雖然鮑曼不動桿菌本身對磷黴素耐葯，研究表明在治療鮑曼不動桿菌中磷黴素與多粘菌素存在協同效應。

不推薦常規使用多粘菌素+利福賓士療鮑曼不動桿菌感染（C）

推薦使用舒巴坦或者多粘菌素聯合另一種抗菌藥物（替加環素、利福平、磷黴素）用於臨床治療失敗或者MIC值處於敏感上限的患者（C）

對於嚴重感染患者（VAP、菌血症、感染性休克）抗感染療程應達2周，短程療法可用於輕度感染患者。（C）

主要原則有：

（1）根據葯敏試驗結果選用抗菌藥物：鮑曼不動桿菌對多數抗菌藥物耐葯率達 50% 或以上，經驗選用抗菌藥物困難，故應盡量根據葯敏結果選用敏感藥物.

（2）聯合用藥，特別是對於 XDRAB 或 PDRAB 感 染常需聯合用藥。

（3）通常需用較大劑量。

（4）療程常需較長。

（5）根據不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，並根據 PK/PD 理論制定合適的給藥方案。

（6）肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應根據血清肌酐清除率及肝功能情況作適當調整。

（7）混合感染比例高，常需結合臨床覆蓋其他感染菌。

（8）常需結合臨床給予支持治療和良好的護理。

鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物選擇：

（1）非多重耐葯鮑曼不動桿菌感染： 可根據葯敏結果選用β內醯胺類抗生素等抗菌藥物.

（2）MDRAB 感染： 根據葯敏選用頭孢呱酮 / 舒巴坦、氨苄西林 / 舒巴坦或碳青黴烯類抗生素，可聯合應用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等。

（3）XDRAB 感染： 常採用兩葯聯合方案，甚至三葯聯合方案。兩葯聯合用藥方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的複合製劑為基礎的聯合，聯合以下一種：米諾環 素（或多西環素）、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青黴烯類抗生素等；②以多黏菌素E 為基礎的聯合，聯合以下一種：含舒巴坦的複合製劑（或舒巴坦）、碳青黴烯類抗生素；③以替加環素為基礎的聯合，聯合以下一種：含舒巴坦的複合製劑（或舒巴坦）、碳青黴烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。三葯聯合方案有：含舒巴坦的複合製劑（或舒巴坦）＋多西環素＋碳青黴烯類抗生素、亞胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布黴素等。 上述方案中，國內目前較多採用以頭孢呱酮 / 舒巴坦為基礎的聯合方案如頭孢呱酮 / 舒巴坦＋多西環素（靜滴）/ 米諾環素（口服），臨床有治療成功病例，但缺乏大規模臨床研究；另外含碳青黴烯類抗生素的聯合方案主要用於同時合併多重耐葯腸桿菌科細菌感染的患者。

（4）PDRAB 感染： 常需通過聯合葯敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯合治療方案。國外研究發現，鮑曼不動桿菌易對多黏菌素異質性耐葯，但異質性耐葯菌株可部 分恢復對其他抗菌藥物的敏感性，因此多黏菌素聯合β內醯胺類抗生素或替加環素是可供選擇的方案，但尚缺少大規模臨床研究。也可結合抗菌藥物 PK/PD 參數要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給葯次數、延長給葯時間等方法設計給藥方案。

中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）

從上面的地圖中我們可以看到在東南亞地區，日本可以說是多耐葯鮑曼不動桿菌檢出最低的國家了，中國、韓國、印度各大醫院都是多耐葯鮑曼不動桿菌感染的重災區。

鹿兒島大學附屬醫院在發現多耐葯鮑曼不動桿菌感染後採取了積極的應對措施，此後2018年4月至今該院再沒有檢測出多耐葯鮑曼不動桿菌，她們的嚴謹和努力值得我們各大醫院各相關科室學習，我摘取報告中部分內容與大家分享（我不會日語，如有翻譯錯誤請大家指正）：

一、多耐葯病例報告及院內對策

1、每次檢測出多耐葯鮑曼不動桿菌均召開臨時會議商量對策；

2、明確多耐葯鮑曼不動桿菌耐葯的機制是IMP-1基因表達所致，市州相關衛生機構持續檢測並上報；

3、醫院感染對策委員會審查醫院感染整改措施。

二、查找感染源，明確感染途徑

耐葯菌是通過與帶有病原體的人或物品的接觸傳播，有可能從監護室的環境、器械中找到多耐葯鮑曼不動桿菌，並通過醫務人員等人員進行傳播。

1、15位感染多耐葯鮑曼不動桿菌患者中有14位入住過監護室，監護室被認為是被感染的主要場所；

2、2017年10月在監護室洗手處檢測出攜帶有IMP-1基因的多耐葯鮑曼不動桿菌，因此考慮在洗手處清理患者口腔護理用品和經胃腸營養物品時醫務人員的手被該細菌汙染，然後傳播給患者。

3、2018年4-5月間對監護室環境檢測，從16台預防壓瘡的床墊中的3台分離出多耐葯鮑曼不動桿菌，因此考慮預防壓瘡的床墊很可能是多耐葯鮑曼不動桿菌的源頭。

三、整改措施

1、加強對患者感染的監控，特別對入住ICU患者的檢測；

2、加強對病房的清掃；

3、要求醫院所有人員重視和加強手衛生，對ICU醫務人員加強感染防控治對策的學習，對醫師加強合理使用抗生素的學習；鮑曼不動桿菌一旦被檢出，對被感染患者周圍環境進行檢測，對檢測到被汙染區域進行消毒；患者所使用口腔護理及營養管全部採用一次用品，對汙水管道進行重新改造；洗手處進行一日一消毒，此後該區域再未檢測出相關耐葯菌；對ICU所使用床墊進行全部更換，更換為防菌床墊；2018年5月調查委員會對監護室整改進行審查，徹底貫徹手衛生制度，加強監護室清潔區域的分區管理，針對多耐葯菌防控設立專職人員。

附：多耐葯鮑曼不動桿菌感染患者死亡原因調查小組成員（如此龐大的團隊足見對這次醫院感染的重視程度）：醫院醫療安全管理責任人、調查委員會委員長1名、院內委員18人、院外委員4人。

寫在最後，鹿兒島大學附屬醫院此次事件中採取的最重要措施就是「遵守手衛生」 ！！！手衛生在醫院感染管控中有著重要的地位，加強手衛生對於控制CRAB的播散及預防醫院感染的爆發同樣至關重要。

參考文獻

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註：部分圖片截圖自世界衛生組織官方網站