醫保部門與醫療機構註定是「死對頭」嗎？一場辯論就此展開 | 博鰲·健康界峰會

醫保部門與醫療機構註定是博弈關係嗎？答案是否定的。

4月28日，在2019年博鰲·健康界峰會上，一場圍繞「醫保支付方式改革與醫療服務監管」的思想盛會上演。與會專家的每一個主題演講與每一段經驗分享都在試圖回答上述問題。

其實，供給方與支付方本不是一對矛盾體，供給方希望能夠為患者提供優質的醫療服務，支付方力爭在可持續的情況下儘力為患者「買單」。正如這場盛會最終達成的共識所言那般：醫保支付方式改革的終極目標是讓醫、保、患三方受益。

王宗凡：醫保支付方式改革還需縱深推進

作為本場論壇第一個演講嘉賓，中國勞動和社會保障科學研究院醫療保險研究室主任王宗凡首先對我國醫保支付方式改革現狀進行了全面分析。

目前，我國醫保支付方式改革存在總額控制不夠全面、病種付費作用有限、短期內DRG尚難發揮全局作用、支付方式精細化不足、各種支付方式地方差異較大、支付方式改革效果亟待評估等問題。

中國勞動和社會保障科學研究院醫療保險研究室主任王宗凡

解決上述難題，王宗凡建議，在相當長時期內，仍然需要全面實施控費、促使醫療機構行為轉變、調控衛生資源等關鍵手段，不斷完善各種配套舉措，發揮控費整體效應，為其他支付方式改革創造良好基礎。

以DRGs這一支付方式改革為例，DRGs並不能涵蓋所有病種，由此可能導致醫療機構「挑肥揀瘦」，控費效果不佳。王宗凡建議，在尚不能全面實行DRGs的情況下，要不斷擴大病種範圍，可以作為對實行總額控制下的一種補充。

此外，王宗凡提出，在實施按病種付費過程中，醫療機構要注重規範臨床路徑和醫療行為，完善統一技術標準、編碼，加強數據分析，為實施DRGs打下良好規範、標準和技術基礎。「在未來全面實施DRG的情況下，少數特殊病種仍會使用按病種付費。」

王震：支付方與供給方關係亟待理順

在王宗凡對我國醫保支付方式改革現狀進行全面分析之後，中國社會科學院醫療保障研究中心副主任王震就「支付方與供給方」這一關係進行了相關闡述。

長期以來，我國醫保支付方式實行按服務項目付費，由此導致的過度醫療行為浪費了大量醫保基金。採取預付製之後，控制醫療費用與醫保基金使用的風險被轉移到供給方身上，供給方便會想方設法地控費。

但這一改變同樣存在著醫療服務不足等缺陷。由此，醫保部門與醫療機構之間確定的原則是「結餘留用，超支自付」。「但目前醫院很難做到這一點，各種改革舉措產生的效果便會大打折扣。」王震強調。

中國社會科學院醫療保障研究中心副主任王震

例如，我國在社區衛生服務中心實行按人頭付費，每簽約一個居民，國家給予一份醫保報銷金額。簽約居民如果在社區衛生服務中心首診，符合標準再轉到上級醫院，報銷比例相對較高，反之亦然。這一改革使得社區衛生服務中心就診患者增加，但數據顯示，上級醫院患者人數同樣在增加。

「說明患者到社區並沒有看病，其實就是去開了一個轉診單，國家反而多投入了一份基金。」王震補充道，實行按病種付費之後，表面上醫療費用降低了，但患者需要承擔的費用並沒有減少，部分醫院將醫保報銷範圍之外的醫療費用強加在患者身上。

「我國支付方與供給方的關係還沒有理順。」王震解釋道，醫療保險模式必然是多元供給、供方競爭、社會談判的格局，但到目前為止，我國仍然是單一供給方佔據主導地位，並且還在通過醫聯體建設等強化這種單一供給模式。

婁宇：DRG制度優化醫保資源分配

作為本場分論壇主持人，北京市原醫改辦處長王友學認為，醫保支付是改革的首要任務，是調解醫療服務行為，引導醫療資源的配置，與醫療服務監管息息相關。中國政法大學社會法研究所所長婁宇從DRG制度設計角度分享了這一支付方式的改革作用。

我國DRG制度設計其實是基於醫療資源耗費多少而進行的一種分配主義，但這種支付方式並非適用於各種場景，例如門診、轉診等。

中國政法大學社會法研究所所長婁宇

DRG制度將醫院與醫保之間的博弈關係變為醫院之間的有序競爭，針對同一個病種，不同醫院之間要進行治療方案的競爭，盡最大可能控費。

婁宇認為，DRG付費制度提高了醫療服務的透明度，便於醫院從量化角度監測醫院支出，甄別服務效率。此外，這一支付方式有利於激勵醫院提供高效率、低成本的醫療服務，以實現醫保資源分配得更加公平、合理。

袁堅列：實行DRG要注意這些關鍵點

作為實踐者，金華市中心醫院院長袁堅列分享了該院的實戰經驗。

2016年，金華市中心醫院開始實行總額預付製，確定疾病診斷分組，對於慢性疾病，按照種類付費。按照結餘留用、超支自負的基本原則，該院也在不斷探索，如何在運行中合理分配資源。

據袁堅列介紹，當時，金華市對18個月以來的21萬住院病人進行數據分析，為每一個病種定價，「相關部門總體上是滿意的。」

金華市中心醫院院長袁堅列

每月，該院信息系統對病例、手術、門診等相關數據進行集中分析，以負面清單的形式返回給科室。此外，醫院每個月還要進行經營分析，分析內容涉及均次住院費用、檢查收入、化驗收入、西藥費用、手術費用、麻醉費用、日間手術等，對於異常指標要進行及時調整。

袁堅列表示，實行DRG的關鍵是改變收治病種的結構，提高醫療質量水準與診治能力，同時要開展新技術與新項目，調整醫院運行結構與經濟結構。「希望相關部門可以加大藥品流通領域、耗材招標制度改革，明晰醫院與醫保部門各自應該承擔的職責。」

「控費是一個比較被動的概念，『費用管理』這一說法更合適一些。」江蘇省人民醫院醫保辦主任丁海霞認為，醫保支付方式改革的目的是實現醫、保、患三方共贏，沒有一種支付方式是絕對完美的，關鍵是看起能不能調動醫院主動參與其中的積極性。