降低醫保支出 30個試點城市推行按病種付費改革

21世紀經濟報導 朱萍 北京報導

近日,國家醫療保障局在疾病診斷相關分組(DRG）付費國家試點工作啟動視頻會議上，公布了DRG付費30個國家試點城市名單，並強調DRG在醫保支付方式改革中具有重要作用。

DRG付費指以相關疾病組為部門制定醫療費用標準，打破以往按項目付費的後付製，進行打包預付，被認為利於提高醫院運營效率，促進醫療付費合理支出。

不過，提供醫療運營大數據服務的公司東軟望海科技有限公司CEO段成卉近日對21世紀經濟報導記者表示，DRG付費體系建設並不容易。“我們的統籌機制、DRG分組規範標準和成本費率、大健康信息化基礎都有待完善。”

為此，政策層面已要求加強醫院信息化建設為推行按病種付費打好基礎，相關數據服務企業也在進行布局，力求抓住DRG市場機遇。東吳證券研報分析認為，DRG系統部署需要不少資金投入，為軟體和服務將帶來可觀市場。

DRG：醫保支付改革的“寵兒”

根據國家醫療保障局方案，DRG付費30個試點城市既包括北京、上海等大城市，也包括浙江金華、福建南平等中小城市，試點工作將分三年推進，通過試點實現制定一組標準、建立一套規程、打造一批樣板等五個目標。

在試點工作公布之前，DRG已經在監管部門、醫療服務機構之中備受關注。如國務院早在2017年6月印發了《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（下稱《指導意見》），提出要重點推行按病種付費，原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。

上述30個試點城市中，部分城市的公立醫院早已啟動DRG付費制度改革。如《浙江日報》報導稱，2018年，金華全市196家定點醫療機構住院醫療服務全部按“病組點數法”進行醫保支付。昆明市政府官網顯示，2017年3月昆明啟動了DRG付費制度改革，2018年1月1日，昆明市延安醫院等5家醫院開展DRG結算試點。

對於啟動醫保支付方式改革的原因，段成卉對21世紀經濟報導記者表示，中國醫保費用支出目前呈現快速增長態勢，尤其是不合理醫療支出增加，既影響醫院運營，也影響患者就醫體驗，甚至在一定程度上成為整體醫改事業的阻力。“醫療費用的上漲是每個國家面臨的共同問題，但因為人口基數大、人口老齡化等原因，我們即將面臨的挑戰更為嚴峻。”

根據國家醫保局數據，2018年我國醫保基金總收入21090.11億元，同比增速17.61%，而2018年醫保基金總支出為17606.55億元，同比增速達到22.09%，比收入增速高出近5％，這意味著去年醫保基金的支出增速已高於收入增速。

在這樣的背景下，醫保使用的合理性和精準性要求被提上日程，DRG付費方式因其優勢而受到關注。作為一種按病種付費的打包預付製，這意味著根據不同的疾病種類所需要的費用不同，醫保基金先將總額預付，對於醫院而言，病人使用的藥品、耗材等都將是診療服務的成本，推動醫院去增強成本意識。

“以往，由於沒有精確的核算，部分醫院對於錢花在哪、花的是否合理，服務一個病人花費得資源是否和療效匹配，沒有管控原動力。”談到DRG付費的優勢，段成卉對21世紀經濟報導記者說：“現在以病組打包付費以後，醫院至少有很大的動力去加強運營管理，節約資源消耗，從利益規則上防止醫保資金的支出過度。”

實行DRG付費後，部分醫院也著實達到了控費的效果。東軟望海已經在雲南省玉溪市進行過探索。2016 年3月，雲南省玉溪市成為全國率先實行全口徑全病種按DRG付費的城市，東軟望海深入參與到玉溪DRG 改革之中，這也是東軟望海首次在一個地級市服務全面推行DRG。

比如在玉溪市醫保2018年支付標準測算過程中，東軟望海團隊發現玉溪市人民醫院收治的“腦缺血性疾病”病例實際資源消耗高出支付標準近50%以上，這形成了支付標準與成本的倒掛。東軟望海團隊向玉溪醫保局提出了單獨為玉溪人民醫院就“腦缺血性疾病”設置修正系數的建議，並依據玉溪市人民醫院成本數據精確計算了該類三個病組的修正系數。

玉溪的改革成效正在顯現。如2017年，玉溪市實行DRG付費的10 家醫院醫保基金支出增長率僅為5%，較全市12%的醫保基金支出增長率，降幅近60%。

困境重重

在看好DRG對於醫保支付改革的正面作用時，多位業內專家也表示，建立DRG支付體系，特別是供全國應用的收付費規範體系（DRG）仍然面臨眾多挑戰，包括統籌機制不完善、疾病分組標準不規範，信息化基礎不足等。

如段成卉表示，我國目前是按區域繳費和區域醫保的管理模式，各地的經濟水準差異非常大，繳費水準不一樣，人群結構不一樣，最後形成的支付的結果和支付的覆蓋範圍會有比較大的差異。“這樣一步到位全民建保工程比較困難，很難形成一個全覆蓋的統一支付制度，這可能是中國推行DRG第一個大的挑戰。”

此外，形成DRG分組系統的動態維護機制以及費率、權重動態測算的標準也是一個長期工作。經濟學博士劉芬在《國內主流DRG系統比較分析及對策建議》一文中分析認為，如果沒有統一的頂層設計方案會導致在推進DRG支付試點的時候，各試點區域無所適從，各研究機構與分組器研發團隊分別投入資源與研究力量，也造成了標準難以統一、資源存在重複投入的浪費情況。

“信息系統基礎覆蓋面和顆粒度不夠則是構建DRG面臨的另一個重大挑戰，疾病診斷分組不止需要病案首頁中的診斷併發症及患者的個人信息等數據作為基礎，科學編碼應該是基於電子病歷的主操作和主診斷，以此對應合理化DRG分組，分組對應預支付標準進行設定。而我國目前大多數醫院病案首頁的填寫不是很規範，病案編碼不是很標準，電子病歷信息化支撐也不夠。”段成卉向21世紀經濟報導記者表示。

為此，監管部門頒布了相應政策以期解決DRG體系面臨的困難。

除監管部門外，借助在數字技術方面積累的技術和資源，數據服務企業也是DRG付費體系建設中重要的組成部門。“DRG本質就是一個基於大數據模型的支付工具，智能化分組的大數據技術、海量作業成本的費率計算技術必將應用於DRG支付體系建設中，為多方提供服務，助力醫保機構的高效分配、監管部門的高效監管、醫療機構的高效運營。” 段成卉對21世紀經濟報導記者說。

目前，相關企業已在積極進行布局，與政府、醫療機構開展合作。段成卉表示，東軟望海科技有限公司的DRG智能管理平台已研發實踐了多年，通過優化病案質控體系、實現DRG精準分組、成本核算到病組資源消耗、強化醫院績效管理的功能。“目前已在北京、上海、遼寧、江蘇、雲南等十多個省市的衛計委、醫保機構及大中型醫院實際應用並展開課題研究。”