【周末推薦】大咖說：「三醫」真正聯動的支點

中國衛生雜誌（zgwszz）

2020年要實現人人享有基本醫療衛生服務，是黨和政府對人民的莊嚴承諾。為實現這個承諾我們當前最大的挑戰就是醫保管理的角色更新。應該說在醫保改革新的征程中，我們既是見證者也是受益者。如何從更巨集觀的視角來看待國家醫療保障局的歷史地位，更富有張力地探索「三醫聯動」方面的功能發揮，實現最大的社會效益，成為日前召開的全國深化醫改經驗推廣會暨2018中國衛生髮展高峰論壇的熱點話題。

參與嘉賓：

中國社會保障學會醫療保障專業委員會秘書長 嚴 娟

國家衛生健康委員會體改司綜合處處長 楊志光

對外經濟貿易大學保險學院教授 於保榮

江蘇省人社廳醫療保險處副處長 趙?輝

甘肅省慶陽市城鄉居民健康保障局局長 杭小平

廣東省醫藥採購中心主任 楊 哲

湖北省枝江市衛生計生局書記、局長 周金鋒

東南大學附屬中大醫院副院長 盧 斌

新角色要應對不少「舊帳」

於保榮：

2011年，我國宣布實現了醫療保險的全覆蓋。短時間內實現醫保全覆蓋是一項巨大的成功，但現階段醫保還處於韜光養晦的階段，在沒有做強的時候還不能逞強。

根據世界衛生組織對醫療保險或醫療福利提供的3個評價角度來看，第一個是人口覆蓋率；第二是服務包的大小，也就是治好某種疾病需要多少葯和多少技術，其中醫療保險能夠覆蓋多少；第三是保險深度，也就是患者所花費的醫療費用中所能夠報銷的比例。

當前，我國醫療保險制度所存在的主要問題有：首先，籌資問題，當前我國醫保是按照工資的一定比例籌資，而不是收入的一定比例。退休人員不繳費。但面對日益嚴峻的老齡化進程，只有將醫保的基數做實才能提高保障能力。對於退休人員來說，退休金也算收入，所以應該按照比例繳納醫療保險金。

此外，我國醫保籌資制度沒有體現收入邊際效益遞減規律。世界上很多國家都實行醫保垂直管理，比如整個社會醫保是按照收入的10%籌資，對於收入高的人群就按照12%，收入低一點的按照8%、6%遞減，從而為不同人群劃定不同的繳費線。但在醫保使用時所有人都是平等的。對於我國來說，應根據收入水準，設定不同的繳費比例，體現收入邊際效益遞減規律，以實現「各盡所能」。

對於城鄉居民醫保來說，目前的籌資比例過低。我國應該有計劃地提高城鄉居民保險的個人籌資比例，體現權利與義務統一的原則。

其次，待遇問題。目前我國醫療保險的保障水準低，真正的大病得不到有效保障；職工醫保與居民醫保之間待遇差距懸殊，公費醫療、乾部保健仍然存在，沒有體現社會共濟原則。未來，應對災難性大病費用設定個人自付封頂線，取消公費醫療和乾部保健等特權制度，將城鄉居民大病保險併入基本醫保統一管理。

第三是管理問題。政府在醫保管理上應該有科學的規劃和長遠眼光，走一步看一步的方法不可取，而是應該制定醫療費用和醫保保障水準增長的長期規劃。及時更新醫保目錄，淘汰落後技術，引進新技術。對於政府來說，應正確看待社會醫療保險和商業健康保險的作用，不宜過多干涉商業健康保險，而是應該集中力量做好社會保險制度。

第四是法律問題。我國針對保險的立法層次較低、立法理念落後，社會保險經辦機構的法律地位和職能界定有偏差，司法審查不力。因此，在社會保險法制建設方面，要逐步提高醫療保險法的立法層次，充分認識醫療保險法的權利屬性，充分發揮社會力量，如商業保險機構在醫療保險制度建設中的作用，要正確界定社會保險經辦機構的法律地位和職能，完善醫療保險方面的司法審查機制。

趙 輝：

新時代醫保面臨著新問題，江蘇的醫療保險和全國一樣，都面臨著一些問題和挑戰，如醫療保障制度還缺乏綱領性的檔案，籌資機制，分擔機制，待遇確定機制，銜接機制等需要明確；醫療保障經辦服務能力與群眾日益增長的需求之間還有不小的差距。這個裡麵包括人手、資訊化、平台建設等方面。

新時代醫保改革需要新思路。要加強統籌銜接，完善醫療保障政策。包括建立覆蓋全體公民的醫療保險制度，完善城鄉居民醫療救助制度；健全基本醫保待遇和籌資分擔確定機制，健全基本醫保與醫療救助銜接機制；抓好優化職工醫保個人帳戶拓展，建立健全職工醫保門診統籌制度，提高門診保障水準，尤其是提高門診慢性病的保障力度；建立統一的城鄉居民大病保險制度，建立長期護理保險制度。

要健全規章制度，提高醫保管理水準。完善3個目錄的管理制度；建立目錄動態調整機制；研究中藥飲片的管理辦法；深化醫療保險支付方式改革，激勵與約束並重，在總額控制的基礎上推進改革，同時實行結餘留用和動態調整，給醫療機構創造了很好的發展太空。

要發揮市場作用，合理確定支付標準。藥品價格是市場競爭機制形成的。無論是陽光採購，公共招標平台等都不能離開市場；通過開展價格談判確定專利藥品價格；加大對消耗醫保基金多的藥品進行管理，動態調整藥品支付標準；建立醫用耗材規範招標監管機制，探索建立高值和低值易耗醫用材料的談判議價機制。

完善相關規定，依法加強基金管理。醫保局今後的一項重要工作職能就是建立健全醫保基金管理條例；完善醫保智能監控，加強對醫療服務行為的事前、事中、事後的監管；健全基金使用預警機制，嚴格基金使用預決算管理，防範基金支出風險。

要協同推進醫藥衛生體制機制的改革。包括協同推進家庭簽約服務、協同推進帳級診療、協同推進醫聯體建設和加強醫保政策宣傳培訓。

地方醫保改革效果初現

杭小平：

如何解決醫保服務職能分散，管理運行效率不高，醫保與醫藥銜接不緊密的問題，真正實現「三醫聯動」是深化醫改的一個重要課題。慶陽市從實際出發，選擇了從醫保體制管理改革入手。

2017年1月，甘肅省政府醫改辦正式批複慶陽市成立正縣級建制的慶陽市居民健康保障局。2017年7月3日掛牌。同年12月，慶陽市8個縣區也成立各自的健康保障局，健康保障局的體系和構架基本形成。

健康保障局的改革關鍵點在於：打破體制藩籬，構建醫保新體系。慶陽市城鄉居民健康保障局是市政府直屬部門，搭建了「三醫聯動」的平台，初步解決了多部門管理協調難，銜接難的問題。成立初期遵循先歸口、後統一，新入規、後規範的原則，穩步整合基本醫保制度。目前，慶陽市城鄉居民基本醫保參保率由過去的97.6%提高到2017年的98.9%，基本醫保報銷比例提高了7個百分點。

用好基金槓桿，發揮整合效率。在優化政策方面，不斷頒布系列配套檔案，逐步擴大重大疾病保障範圍，將新農合的51種重大疾病政策擴展到城鄉居民和城鎮職工。參保人員因重大疾病入院就醫，報銷時在限額內不設起付線，城鄉居民按合規費用的70%予以補償，城鎮職工按合規費用的90%予以補償。將新農合36種，城鎮居民30種門診慢特病整合，擴展到城鄉居民4類47種，在限額範圍內按70%予以補償。在醫保控費方面，推進支付方式改革，推行住院總額預付和門診按人頭的複合型支付方式，縣域內醫保基金支出較上年增加了25.36%，縣域內補償基金佔總補償基金的比例提高了5.83%。

同時，完善聯動機制，推進醫改新發展。慶陽市城鄉居民健康保障局的一個很重要的工作目標就是承擔起「三醫聯動」的職責。推動「三醫聯動」，我們要做的工作包括：強化黨政長官，落實公立醫院改革新舉措，推進醫聯體建設，加強藥品供應保障。

楊 哲：

節約醫保費用開支，提高使用效率是國家醫保部門的一項重要職責。目前，我國醫保方面的改革主要集中在支付方式上。以廣東省為例，目前廣東省推行按病種付費改革，這一改革能夠對醫保費用進行比較好的控制，但是有兩個前提：第一是要求對疾病的診斷和治療必須非常科學和規範，所有醫療機構都能夠按照規範的臨床路徑進行操作。第二要求資訊的記載和轉化也必須按照標準和規範進行。

目前，廣東省有4000多個病種具備了規範的診治標準，可以實現按病種分治，以達到控費作用。此外，廣東省醫保部門還在付費時發揮引導作用，對於超出費用標準的醫療行為，不一定會支付全部費用，對於低於標準費用過多的醫療行為，也不會多支付費用，醫保部門會考慮患者是否得到了充分的治療。

另外，醫保部門目前正在研究藥品支付價，實際上就是一種補償政策，通過這種補償讓需方不一定非要使用最貴的葯。今後，醫保部門在制定藥品支付價格時，首先要收集資訊，因為支付價有一個前提，就是所有藥品要同質。不同品質的藥品要劃分層次，根據不同的層級制定不同的支付價。這意味著很多品種的支付價是不同的，可能也會把專利葯和普通品種的葯劃分開。國內目前已經有很多地區對藥品支付價進行實踐，包括福建省三明市《關於公布第一批進口限價結算的通知》、重慶市按照品牌制定藥品支付價（限價），這也是目前制定支付價最寬鬆的一種方式。

周金鋒：

2016年8月，湖北省枝江市全面啟動醫保基金支付方式改革。將全市城鎮居民和新農合共2.1億元基金扣除10%風險金以後，全部支付給醫共體，由醫共體牽頭醫院進行考核、監管和使用。基金運行近兩年來，我們感到了支付方式改革帶來的真正的好處。

2014年和2015年，枝江市醫保基金每年穿底600萬元左右。改革後，每年不僅沒有繼續穿底，反而略有盈餘。根據目前的數據顯示，今年1月~5月城鄉居民醫保基金使用量不到36%。所以基金結餘是有保障的。同時為了杜絕大病小看，小病不治的問題，我們頒布了一系列制度和檔案。包括首診目錄，都是按照臨床進行收治。對枝江市的三甲醫院也簽訂了總控協定，凡是在基層目錄之內的如果三甲醫院收治了，費用不給予結算。

醫院如何找到平衡點

楊志光：

隨著醫保控費越來越嚴，醫院如何拓展自己的生存太空，是很值得思考的問題。除了發展延伸服務之外，還應該持續深化重點領域的改革，其中就包括持續深化醫療服務價格改革。在前期取消加成並同步調整醫療服務價格基礎上，通過規範診療行為，降低藥品、耗材等費用騰出的太空，進一步優化調整醫療服務價格，理順比價關係，建立動態調整機制。

同時，持續深化醫保支付方式改革；持續深化藥品耗材領域改革，推動抗癌藥加快降價，對醫保目錄內抗癌藥品開展專項招標採購，推進醫保目錄外抗癌藥醫保準入談判。開展國家藥品集中採購試點，繼續做好國家價格談判，制定改革完善高值醫用耗材相關政策。

盧 斌：

醫院作為服務方，在醫保管理方面還存在很多問題，還有很多的艱巨的工作要做。

第一，醫保政策制定範圍擴大以後，患者對醫保的期望值過高。從醫院醫療服務層面怎樣來合理做到平衡，這可能是一個挑戰。因為患者對醫保的政策理解更多是由醫院層面來實現。第二，醫改目標有近期和遠期，怎樣來實現和評估。第三，作為公立醫院在藥品零差率銷售後，補償機制如何落實。第四，醫保支付方式改革的績效評價。第五，「三醫聯動」如何真正良性運行？國家醫保局成立以後，我們都在期待看到真正「三醫聯動」的實現。

文 本刊記者 連 漪

本期編輯 王禕然