給商業健康險發展「問路」

近日，由北京大學國際醫院、健康報社共同主辦的2019年高端醫療與商業健康保險高峰論壇在北京舉行。論壇邀請政府主管部門相關負責人、相關領域學者、國外知名商業保險公司及國內公立、民營醫療機構代表，圍繞相關話題，通過主題演講、專題對話、熱點討論等方式，對商業健康保險的發展進行了探討，定位當前，「問路」未來。

對接需求 方得未來

北京大學國際醫院副院長 楊雪松：

北京大學國際醫院基於戰略定位，在滿足基本醫療的同時也在考慮滿足個性化的醫療服務需求。目前醫院正極力打造滿足個性化、多層次需求的醫療服務平台，將優質的醫療資源與日益增長的百姓個性化需求相結合，其中商業健康險將發揮重要的作用，成為支持優質醫療服務落地不可或缺的重要橋樑。2016年~2019年高端醫療的門診量、特需門診服務量和商保門診量都呈持續增長的趨勢。雖然商業健康險病人的住院量較少，但是整體感覺，現在能夠購買商業保險的大多數人還沒有到生病或者是得大病要住院的時候，因此可視作商業健康險投資的是未來。

應當看到，快速增長的個性化健康需求與有限的醫保支付資源，永遠滿足不了無限制的需求，所以商業健康險有發展的機會。我國商業健康保險的供給還是遠遠不夠，存在產品細分不夠、長期醫療保險產品供給不足等情況，希望今後醫院+保險的發展趨勢能夠更有效對接醫療服務的需求，在合作的基礎上有效控制醫療費用，遏製過度醫療。另一方面，還需在病前的預防保健、病中的合理診療、病後的康復管理等方面，創新合作模式，實現中國特色的醫療+保險產業鏈的深度融合和服務機制的創新。

健康會客廳?大咖談

跟國外相比，商業健康險在我國發展還不成熟。促進商業健康險發展，哪些問題需要解決？商業健康險發展有哪些思路要轉變？我們健康會客廳邀請到國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員顧雪非，針對這些問題聽聽他怎麼說。

找到三方互利契合點

首都醫科大學附屬北京友誼醫院國際醫學部

國際醫療中心主任醫師 李麗：

無論是基本醫保還是商業健康險，要產生保障作用，最終還是要在醫院落地、由醫生執行。醫院、醫務人員和商業保險公司的合作，一定要以社會責任為基礎，立足3個方面：第一，誠心，要建立互利合作的模式；第二，誠信，一定要吃透商業保險的精髓，並且對保險公司和病人都要耐心地解釋，杜絕騙保，保證規範化的服務流程；第三，良好的溝通，商業保險公司對醫療模式、質量以及等級有進行評價的需求，醫院、醫務人員對商業保險公司應該有數據反饋，如此才能以患者為中心提升服務質量。

我國商業保險發展仍然存在挑戰，來源於我國居民對健康險的認知度不高，消費能力也有待提升。對低收入者來說，他們有保障需求但消費主要用於基本生活，沒有餘力購買健康保險；中等收入者有消費能力，但保險認知存在偏差，不少人認為有了基本醫保和部門補充醫療保險後，不需要再購買商業健康險，購買產品傾向於投資型、返還型；而高收入者的消費能力高，更加看重服務品質，健康險側重高端醫療保險。在現實當中，也經常出現參保人購買商業健康險後覺得被騙了的情況，原因在於：參保人不知道什麼叫保險，對保險產品品種不明確，不知道自己需要什麼，保險意識的淡漠；保險公司的熱情在前端，缺乏後續的售後跟進。流暢的流程和溝通是中國商業健康險能夠健康發展的關鍵，需要破除單方面的利益思維，尋找互利的契合點，最終實現參保人、保險公司、醫院三方受益。

健康會客廳?大咖談

一般認為，商業健康險面對的主要是高收入人群。是否存在這樣的情況，還是商業健康險能夠在更廣泛的人群基礎上，發揮作用。我們健康會客廳邀請到首都醫科大學附屬北京友誼醫院國際醫學部國際醫療中心主任醫師李麗，聽聽她來談談友誼醫院國際醫療部有關商業健康險的運用情況。

中德醫療保險存在異同

安世聯合集團大中華區醫療網路部經理 沈沖：

德國是世界上最早建立社會保障制度的國家，實行的是一種強製性的、以社會健康保險為主、輔之以商業保險的醫療保險制度，覆蓋了德國大部分人口。德國政府在醫療保險領域中作用很大，主要表現在協調各方利益和控制保健費用方面，但其在社會醫療保險管理體制上採取的是一種統一制度、分散管理、鼓勵競爭的管理體制，政府不參與社會醫療保險的具體操作。同時，為體現多元化原則，商業健康險也是德國醫療保險的組成部分，佔有重要的地位。在德國，公民就業後可視其經濟收入多少，自由地在法定的社會健康保險和商業健康險之間進行選擇；公民也可在參加社會健康保險的基礎上，參加商業健康險所提供的補償保險險種。

除了在歷史、普及程度、產品細分及專業度等顯而易見的差別外，中國和德國的醫療健康保險還有以下區別：中國的職工醫療保險是強製性的，但商業健康險是自願選擇的，兩者不存在依附關係；德國的醫療健康保險平行運作，允許競爭，而且很多的商業醫療保險公司為了爭取更多人蔘保，會採取很多行銷手段來吸引客戶；中國無論是政府主導的基本醫保還是商業健康險，基本上不存在退費獎勵，而德國的保險體系會對一定期限內沒有產生醫療消費的參保人員進行退費獎勵；在中國的留學生及外國工作人士並非強製參保，但德國是強製的，所有的留學生包括外籍人士必須參加公立或商業保險；在德國如果投保的是社會健康保險，參保人沒有權利去自由選擇醫院，而是根據醫院清單選擇就診機構，基本上會在居住地不超過5公里的範圍內找到合適的機構。

高端醫療險正起步

英國保柏集團大中華區

戰略渠道合作助理總監 王征：

針對高凈值客戶的非財務性需求專項調查中發現，近六成客戶期望獲得海外醫療網路及專家的推薦，同時超過半數的受訪者表示希望能夠享受到全球先進的醫療資源，如醫生、藥物、醫療設備、疫苗等。這說明中國的高凈值客戶非常關注高端醫療保險的配置，而海外醫療服務已經成為高端客戶關注的重點和迫切需求。總體來說，我們保額在中國的客戶，大約是高流動性、高學歷、高凈值人群，他們曾經在海外學習或者是考慮遷往海外，他們可能在其他國家進行了投資，經常海外出差，他們知道發達國家可以提供的保險產品或者醫療服務是什麼樣的，他們希望不管在國內或者是國外都能享受到同樣水準的服務。最重要的是他們希望享受到最好的醫療設施和相關治療的靈活性選擇，為此他們願意支付高端私人醫療保險計劃的費用。價格當然是他們考慮的因素，但絕對不是最重要的因素。

目前，在中國大陸市場提供高端醫療險產品的保險公司僅僅十多家，仍以外資的保險公司為主。在這個過程中，保險公司推出的高端醫療險產品，尤其是個險產品屢屢被叫停。給大家舉個例子，一家保險經紀公司與國內的知名保險公司合作推出了一款產品，這款產品是含有生育保障的，但是在產品開售兩年後這個產品就停售了。為什麼呢？原因是因為這款產品包含了生育保障。一般而言，保險公司規定會有12個月的等待期，很多客戶在度過了12個月等待期以後，第二年就備孕、產子、分娩，過了這兩年就終止了保單。對保險公司來說兩年的保費是無法去負擔高額的生育保障需要賠付的費用，所以造成賠付率太高，不得不停止了產品銷售。可見，高端醫療險目前在國內還是一個起步階段。

出境遊帶動海外旅行保險

日本威馬捷救援株式會社董事、首席執行官 千代隆明：

中國的出境遊增長勢頭強勁，日本也是中國出境遊的一個首選地之一。由於制度層面原因，對於外國的遊客來講，在日本旅行期間沒有辦法享受到日本健康保險。同時，日本醫生和護士很少會說外語，因為語言障礙，醫生和護士不願意接受國外的患者。由此導致，到日本旅遊，購買海外旅行保險很有必要。

在日本，以威馬捷救援株式會社為例，有24小時的呼叫中心，可以與2100個醫療組織進行協調，每年大概有2000個醫療救助外國人的案例。需要注意的是，如果醫療需求級別越高，需要提前協調的事情，比如物流交通運輸，越偏遠的地區處理起來會更複雜。在提供服務的過程中，公共保險機構一定要和旅行援助公司進行合作，處理比較複雜的事件，來減少財務和物流運輸等方面的運營負擔。

高端醫療需求增速快

中意人壽團險業務部副總經理 孫玉松：

商業健康險分為給付型、報銷型和收入保障等類別。從團險角度來講，醫療費用報銷型的偏多一些。報銷型產品不需要太多的精算師分析，因為這是一年期的產品，每年的賠付結果都比較清楚，續保的價格都是根據賠付的情況進行分析；給付型可能涉及重大疾病，包括終身性的疾病等；收入保障類的保險和保險護理產品還處於萌芽的發展狀態，目前市場份額佔比並不高。隨著醫療需求不斷提升，預計這一塊的保費增長速度將相對較快。同時需要注意，針對高收入人群的高端醫療保險產品，當前越來越受到關注，市場開發前景較好。

當前中國大陸高凈值人群規模巨大，對高端醫療的需求增長迅速。商業健康險要覆蓋參保人的高端需求，提供的福利相對於較全，包括門診、住院、牙科、體檢，甚至還有配鏡服務。每一項服務都會進行單獨報價，保障額度一般都比較高，基本上都會在100萬元以上，更高的會達到2000萬元。定價依據主要根據歷史數據確認，因此焦點在於如何讓客戶獲得更好的服務，包括在治療的精準性上得到提升。因此，高端醫療保險公司一定會選擇和具有優質醫療資源的公立醫院進行合作。但目前這項工作在中國大陸還處於初始階段，保險公司對公立醫院的影響力和約束力不強。這既需要雙方認識的提高，也需要更好的溝通、協調及合作機制，合理化解醫療費用增長風險。

不能就保險談保險

平安健康保險北京分公司副總經理 谷大偉：

推進商業健康險發展，需要抓住商保公司、醫療機構和參保人的共同利益。比如，商保公司要的是客戶黏性、醫療費用降低、健康人群客戶佔比提升；醫療機構要的是患者導流，或者是高凈值客戶的引流，實現陽光的中間收入，還包括對疑難雜症、醫療技術的探索和研究；參保人需要的是服務便捷、個性化服務、價格便宜。假如沒有普遍的共同市場，保險公司會把產品價格定得很貴，保證任何醫療費用、醫療風險都能夠在保費之下實現覆蓋，但這樣就失去了醫療保險運作的目的。所以保險公司最大的作用，不光是一個保險槓桿作用，關鍵是如何來整合資源、降低費用、降低保險產品價格，在較好的客戶體驗和高效的費用控制當中做一個取捨，實現平衡。

目前，國內各家醫院、各地社保信息系統差異較大，系統工作難度大。同時，社保系統和商業保險機構自身醫療賠付數據的標準也不統一，碎片化程度高。因為缺乏大量醫療健康經驗數據的支撐，健康險產品開發、定價、賠付管控仍是難點。今後，保險公司應當主推管理式醫療生態，不可能單方跟參保人合作，更需要醫院的配合。在生態圈內，保險公司是在流量入口、服務平台、資源整合者，促使平台上更多的供應商，無論是醫院、體檢中心還是基層醫療機構、康復機構，更優化地運作，實現合理定價。商業健康險發展不能就保險而談保險，而是要從保險+服務、保險+醫療管控、保險+監控管理、保險+健康促進等方式，豐富產品設計，滿足各方需求。

做細分領域可以做的事

北大方正人壽助理總裁兼首席市場官 范向軍：

商業健康險得到了行業監管的大力扶持，包括新「國十條」以及新的《健康保險管理辦法》都有一些扶持性的政策。整體來講，業界對於2019年的健康險市場預測可觀。隨著收入水準的提高，中產階級也願意為高質量的醫療產品和服務付費，並形成這個群體的消費主力。但是，健康險在保險市場的佔比還是處於較小的階段，佔總保費的13%。保險公司和醫院之間緊密合作的領域主要在於醫療保障，包括重大疾病的定額支付管理，核算模式和傳統的壽險經營模式是相同的。這一塊業務目前在商業健康險的佔比達到了53%。失能保險和長期護理險發展還不是特別充分。據了解，國內2005年成立的3家專業性的健康險公司，經過了10年以上的運轉，到2016年僅處於微利和虧損的狀態，這是商業健康險的現狀。

究其原因，除了外在環境因素外，比如我國商業保險公司普遍缺乏有效的醫療費用管控手段，公立三甲醫院自身擁有充足的患者源，但商業保險機構與其合作關係不夠緊密，與醫院和醫生的互動有限，難以乾預醫療過程，在控制賠付支出中較為被動；也有商業健康險內部需要捋順的問題，比如商業健康險是長期的投入，不能追求短期的回報，商業健康險的合作模式很難依託資本的融合形成優勢，如果不能從利益的角度對於經營結果承擔後果、分享經營的收益，長期發展將面臨困難。因此，梳理專業的健康險公司、綜合性的壽險公司多年經營的經驗和教訓，能夠使我們在一個新的階段裡保持一個相對而言穩健和可持續的發展。商業健康險不能做大而全的產品，而要做細分領域可以做到的事情，就可以在中國的市場上贏得應有的地位。

醫險融合「未來已來」

泰康人壽健康險事業部醫療網路部

總經理 王美卿：

在十多年前跟醫院去談保險合作的時候，醫院經常給「閉門羹」。最近幾年，明顯感覺到醫院在以更加開放的態度吸引商業健康險進入，由此可見現在迎來了發展的大好時機。當前，商業健康險藉助於社保進行控費，社保控費好的地方，商保賠付也相對會少一些。隨著新的藥物、新的檢查、創新型藥物出現，醫療費用不可避免上漲，對商業健康險未來的定價產生了長期的影響。過去，商業健康險主要為短期險產品，2016年以來市面上開始出現百萬醫療承諾續保等產品，由此應當關注長期險產品所面臨的醫療費用增長挑戰。

在這種情況下，商業健康險的發展空間和盈利空間在哪裡呢？商保的發展空間是社保目錄外的補充，以及對於健康空間的挖潛；盈利空間主要來自於醫療險運營成本下降，以及有效的醫療控費、健康管理所帶來的理賠支出減少。

當前，健康險已經呈現出一種新的生態，那就是醫、葯、保健聯動。近期頒布《健康產業統計分類（2019）》，將健康產業範圍確定為醫療衛生服務，健康事務、健康環境管理、科研技術服務、健康人才教育與健康知識普及，健康促進服務，健康保障與金融服務，智慧健康技術服務，藥品及其他健康產品流通服務，其他與健康相關服務，醫藥製造，醫療儀器設備及器械製造，健康用品、器材與智能設備製造，醫療衛生機構設施建設，中藥材種植、養殖和採集等13個大類1000多個小類。由此可見，從事前的預防、事中的診療到事後的康復管理等，其實這是一個非常大的產業，在整個產業鏈中，醫險融合「未來已來」，也有很大的空間去挖潛。

健康會客廳?大咖談

公立醫院、醫保管理方的信息壁壘一直是商業健康險發展面臨的主要難題。如何構建商業健康險發展的信息高速公路？我們健康會客廳邀請到MSH醫療網路經理Grace Wang，她對公立醫院和商業健康險的信息對接有哪些獨到見解呢？

文：健康報首席記者 葉龍傑

編輯：管仲瑤

審核：曹政

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