原發性甲狀旁腺功能亢進症(primary hyper-parathyroidism,PHPT)是由於甲狀旁腺組織本身異常引起甲狀旁腺素 (parathyroid hormone,PTH)不適當分泌,血清 PTH 水準增高,引起的鈣、磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病。
表現為骨吸收增加的骨骼病變、腎結石、高鈣血症和低磷血症等。病理有腺瘤,增生和腺癌三種。70 年代以來隨著血清鈣水準篩查的廣泛進行,PHPT 的發現率明顯提高。
臨床表現
1. 經典型的 PHPT(classical PHPT,cPHPT) 臨床表現包括:
骨骼系統:主要表現為廣泛的骨關節疼痛,伴明顯壓痛;可表現為纖維囊性骨炎、指骨骨膜下吸收、頭顱顆粒樣改變、病理性骨折等;
泌尿系統:結石、腎臟鈣化,容易並發泌尿系感染,晚期則發生腎功能不全;
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神經肌肉系統:近端肌肉無力、萎縮;
胃腸道:噁心、嘔吐、便秘、急性胰腺炎等。
2. 無癥狀 PHPT 指患者雖然血清甲狀旁腺激素升高,但血鈣僅輕微升高,常不超過正常上限的 0.25 mmol/L(1 mg/dl),患者往往沒有與高血鈣和甲狀旁腺激素過多相關的經典癥狀和體征。
無癥狀 PHPT 已經成為歐美國家 PHPT 的主要形式,約佔 80%。目前我國無癥狀 PHPT 的比例逐漸增加,部分地區甚至達到一半左右。
診斷線索
具有以下臨床表現時應考慮 PHPT 診斷:
複發性或活動性泌尿繫結石或腎鈣鹽沉積症;
原因未明的骨質疏鬆症,尤其伴有骨膜下骨皮質吸收和(或)牙槽骨板吸收及骨囊腫形成者;
長骨骨乾、肋骨、頜骨或鎖骨「巨細胞瘤」, 特別是多發性者;
原因未明的噁心、嘔吐,久治不愈的消化性潰瘍、頑固性便秘或複發性胰腺炎者;
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無法解釋的精神神經癥狀,尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者;
陽性家族史者以及新生兒手足搐搦症患兒的母親;
長期應用鋰製劑而發生高鈣血症者;
高鈣尿症伴或不伴高鈣血症者;補充鈣劑、維生素 D 製劑或應用噻嗪類利尿劑時出現高鈣血症者。
診斷
原發性甲旁亢的診斷分為二個步驟。第一定性診斷;第二定位診斷。
(1)根據病史、骨骼病變、泌尿系統結石和高血鈣的臨床表現,以及高鈣血症和高 PTH 血症並存可做出定性診斷(血鈣正常的原發性甲旁亢例外)。
此外,血鹼性磷酸酶水準升高,低磷血症,尿鈣和尿磷排出增多,X 線影像的特異性改變等均支持原發性甲旁亢的診斷。
(2)定性診斷明確後, 可通過超聲、放射性核素、頸部和縱隔 CT 等有關定位檢查了解甲狀旁腺病變的部位完成定位診斷。
治療
PHPT 的治療包括手術治療和藥物治療。
1. 手術治療:為 PHPT 首選的治療方法。
(1)手術指證包括
有癥狀的 PHPT 的患者;
無癥狀的 PHPT 的患者合併以下任一情況:①高鈣血症,血鈣高於正常上限 0.25 mmol/L;②腎臟損害,肌酐清除率低於 60 ml/min;③任何部位骨密度 T 值<-2.5,和/或出現脆性骨折;④年齡小於 50 歲;⑤患者不能接受常規隨訪。
(2)術後併發症:低鈣血症,導致手足搐搦。
及時口服補充元素鈣 2~4 g/d,如口服困難或癥狀較重者應積極給予靜脈補鈣:初始可 10% 葡萄糖酸鈣 10 ~20 ml 緩慢靜脈注射緩解癥狀,之後可予 10% 葡萄糖酸鈣 100 ml 稀釋於 500 ~1000 ml 液體內,以每小時 0.5~2 mg/kg 的速度靜脈滴注,並定期監測血清鈣水準;
口服骨化三醇 0.5~4.0 ug/d,血鈣維持正常後,骨化三醇逐漸減量,避免發生高鈣血症。
(3)手術切除病變的甲狀旁腺組織後高鈣血症和高 PTH 血症被糾正,1~2 周骨痛開始減輕,6~12 個月明顯改善。骨結構修復需 2~4 年或更久。
術後不再形成新的泌尿繫結石,但已形成的泌尿繫結石不會消失,已造成的腎功能損害和高血壓也不易恢復。
2. 藥物治療
對於不能手術或拒絕手術的患者可考慮藥物治療及長期隨訪。當血鈣>3.5 mmol/L 時,無論有無臨床癥狀,均需立即採取有效措施降低血鈣水準。治療原則包括擴容、促進尿鈣排泄、抑製骨吸收等。
主要措施如下:
(1)擴容、促尿鈣排泄
首先使用生理鹽水補充細胞外液容量,開始 24~48 小時每日持續靜滴 3000~4000 ml,可使血鈣降低 1~3 mg/dl。
細胞外液容量補足後可使用速尿 20~40 mg 靜脈注射;當給予大劑量速尿加強治療(80~120 mg/每 2~3 小時)時,需注意水和電解質補充。
(2)抑製骨吸收藥物的應用
雙膦酸鹽:靜脈使用雙膦酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血症的方法。高鈣血症一經明確,應儘早使用。
帕米膦酸鈉:推薦劑量為 30~60 mg 溶於 500 ml 液體中,一次性靜脈滴注 4 小時以上。
唑來膦酸推薦劑量為 4 mg 溶於 100 ml 液體中,一次性靜脈滴注 15 分鐘以上。伊班膦酸鈉推薦劑量為 2~4 mg 溶於 500 ml 液體中,一次性靜脈滴注 2 小時以上。
降鈣素:使用降鈣素 2~6 小時內血鈣可平均下降 0.5 mmol/L。常用劑量為:鮭魚降鈣素 2~8IU/kg,鰻魚降鈣素 0.4~1.6U/kg,均為皮下或肌肉注射,每 6~12 小時重複注射,停葯後 24 小時內血鈣水準回升。
(3)其它
透析:使用低鈣或無鈣透析液進行腹透或血透,治療頑固性或腎功能不全的高鈣危象,可迅速降低血鈣水準。
活動:臥床的患者應儘早活動,以避免和緩解長期臥床造成的高鈣血症。
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