70 歲女性反覆抽搐暈厥 1 年，你能想到什麼？

作為內分泌的臨床醫生，平素裡見到的不是低血糖就是電解質紊亂而導致的驚厥，但是下面這一個病人雖然常見，但是一定要給自己敲響下警鐘。

患者，女 70 歲，主因「反覆抽搐暈厥 1 年，再發 2 小時」入院。等等，這不是神經內科的疾病嘛？怎麼跑到內分泌科了？

病例分享

現病史：患者自 1 年前無明顯誘因開始出現反覆的抽搐伴暈厥，家人觀察到患者發作時，手足抽搐，雙上肢屈曲，上下肢強直性伸直，雙眼向上凝視，無口吐白沫、大小便失禁，每次發作大約 1 min，可自行緩解，發作間歇時間不等，發作後，患者全身乏力，無頭痛、噁心及嘔吐，無腹痛及腹瀉。

當時就診於當地門診，給予補液支持治療，並未作特殊檢查，患者於昨日再次出現上述抽搐，家人說服患者並前往醫院就診。患者自發病以來，食慾稍減退，精神尚可，大小便正常，體重無明顯變化。

既往史：無高血壓、糖尿病及心臟病史，已停經，絕經後陰道無流血，否認家族類似發作史。

入院查體：神清，全身皮膚鞏膜無黃染，皮膚粗糙，頭髮稀疏，淺表淋巴結未捫及腫大，甲狀腺不大，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯乾濕性囉音，心音有力，律齊，腹軟，未觸及明顯包塊，雙腎區無叩擊痛，雙下肢無水腫，神經系統查體未見明顯異常。

輔助檢查：血常規、大小便未見異常，肝腎功能無明顯異常（其中鹼性磷酸酶正常）；電解質：鉀：4.4 mmol/L，鈉：137 mmol/L，氯：90 mmol/L，鈣：1.48 mmol/L，磷：2.3 mmol/L，Glu：6.1 mmol/L。

綜合以上資料，這個患者是低鈣高磷狀態，是一個很重要的發現，那麼反覆抽搐可能與低鈣有關，首先得給予對症處理，先解決患者抽搐的問題。

入院後給予葡萄糖酸鈣後，患者第二天、第三天未在發生抽搐，那麼診斷的話，就診斷：低鈣血症？？？

可是患者反覆有 1 年了，這個得注意下，雖然說老年人鈣會流失，但是患者飲食不錯，都應該能補回來，為何能持續反覆出現抽搐暈厥癥狀呢？

看起來患者現在「平穩了」，但也是暫時的，說不定以後還會再次發作；再次完善相關檢查：心電圖示：Q-T 間期延長；X光：雙肺紋理增粗；腦電圖：未見異常；頭顱 CT 示：雙側基底節區對稱性斑片狀鈣化；PTH：5ng/L。

好像這次完善的檢查有收穫啊…

「水落石出」…

病因原來是甲狀旁腺功能減退症（甲旁減）。

附影像學

最後診斷：甲狀旁腺功能減退症（甲旁減）

甲狀腺激素水準降低就一定是甲減嗎？

附：

2. 急性低鈣血症如何處理？

處理原則為補充鈣劑和活性維生素 D，並需糾正低鎂血症。治療目標為將血鈣升至正常低值或略低，緩解臨床癥狀和低血鈣的併發症；同時，避免治療後繼發的高鈣血症和高鈣尿症。

（1）補充鈣劑：用 10% 葡萄糖酸鈣 10～20 ml 緩慢靜脈推注（90～180 mg 元素鈣，10～20 min），通常癥狀立即緩解；如果癥狀複發，必要時可重複，需間隔 30 min～1 h 以上；

（2）對於癥狀反覆多次出現難以緩解者，可持續靜脈滴注鈣劑，每日補充大約 500～1000 mg 元素鈣，即將 10% 葡萄糖酸鈣 100 ml（930 mg 元素鈣）稀釋於 5% 葡萄糖液 1000 ml 內，按每小時 50 ml（45 mg 元素鈣，不超過元素鈣 4 mg/kg 為宜）的速度靜脈滴注，鈣劑溶液的最高濃度最好控制在 100 ml 溶液內元素鈣＜200 mg（100 ml 溶液稀釋不超過 20 ml 的 10% 葡萄糖酸鈣），以免刺激血管，且避免點滴外滲。

（3）點滴期間複查血鈣，避免血鈣水準過高（要從點滴手臂對側抽取血液標本），維持血清鈣 2.0 mmol/L 即可；

（4）若發作嚴重，可短期內以地西泮及苯妥英鈉肌肉注射，以迅速控制搐搦與痙攣（臨床常用地西泮）；

（5）如低血鈣仍然不能糾正，癥狀不能緩解，可同時口服每日 1000～2000 mg 元素鈣；

（6）使用活性維生素 D：由於 HP（甲狀旁腺功能減退症）患者缺乏 PTH，活性維生素 D 的生成受阻，可給予骨化三醇 0.25～2 ug/d 或更大劑量，分次口服，起效快，口服 3～6 小時血葯濃度達峰值，半衰期為 5～8 h；

（7）糾正低鎂血症：低鎂血症常與低鈣血症並存，嚴重低鎂血症（低於 0.4 mmol/L）時可出現低鈣血症和手足搐搦，在補充鈣劑和應用維生素 D 的同時，病程長、低血鈣難以糾正時，予以補鎂劑，10% 硫酸鎂 10～20 ml 緩慢靜脈注射（10～20 min），如血鎂仍低，1 h 後可重複注射（要注意避免外滲）。

3. 臨床上容易出現的誤區

（1）甲狀旁腺功能減退治療誤區在於維持血鈣區間，使用大劑量鈣劑和活性維生素 D，容易出現高尿鈣症，從而導致腎結石、腎功能不全等，因此治療目標不是維持正常的血鈣，而是最小的劑量鈣劑和維生素 D 使癥狀緩解而不出現高尿鈣，因此治療期間應該檢測 24 h 尿鈣，不宜超過 250 mg；

（2）常染色體顯性遺傳的甲狀旁腺功能減退症更易發生高尿鈣血症，而傳統的治療方案更容易出現，因此必須在檢測尿鈣的基礎上進行，也可採取補充 PTH 或者甲狀旁腺移植等治療。

投稿 | [email protected]

題圖 | 站酷海洛

參考文獻：

[1] 中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會, 中華醫學會內分泌分會代謝性骨病學組. 甲狀旁腺功能減退症臨床診療指南. 中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌.2018,11(4):323-338.

[2] 廖二元． 內分泌代謝病學 [M].3 版. 北京: 人民 衛生出版社，2012: 564-574．

[3] Powers J，Joy K，Ｒuscio A，et al． Prevalence and in cidence of hypoparathyroidism in the United States using a large claims database［J］．J Bone Miner Ｒes， 2013，28: 2570-2576．

[4] Underbjerg L，Sikjaer T，Mosekilde L，et al． Cardio vascular and renal complications to postsurgical hypoparathyroidism: a Danish nationwide controlled historic follow-up study ［J］. J Bone Miner Ｒes，2013，28:2277-2285.

[5]Underbjerg L，Sikjaer T，Mosekilde L，et al.The epidemiology of nonsurgical hypoparathyroidism in Denmark: a nationwide case finding study［J］.J Bone Miner Ｒes，2015，30: 1738-1744．