肝硬化失代償患者應警惕突發性腦出血

文·顧生旺 吳剛 汪春暉

案例

朱女士，47歲，HBsAg陽性20多年，腹脹尿少伴肝區不適7個月。2016年12月12日診斷肝硬化腹水住院，當時血紅蛋白94g/L，白細胞2.52×10⁹/L，血小板35×10⁹/L；肝功能：總膽紅素43.8μmol/L，白蛋白24.4g/L，谷丙轉氨酶53.5U/L，穀草轉氨酶58U/L；B肝二對半「小三陽」，HBVDNA9.91×10⁵IU/ml；彩超：肝硬化，反應性膽囊炎，門靜脈18mm，腹水62mm，脾大，脾靜脈21mm；治療17日腹水消失。

2017年8月8日，DSA引導下行部分脾動脈栓塞術治療脾功能亢進，術後於8月16日複查血白細胞30.13×10⁹/L，血小板174×10⁹/L。

8月21日起尿黃腹脹加重，超音波：右下腹水64mm，8月24日床邊腹水濃縮回輸，濾出腹水2000ml，多巴胺40mg、呋塞米160mg等腹腔注射，腹水李凡它試驗陰性，WBC20×10⁶/L，RBC20×10⁶/L，多次輸血漿、人血白蛋白支持治療。

8月29日彩超：1.肝硬化腹水2.膽囊炎3.門靜脈栓塞（門靜脈內徑17mm，內充滿絮狀低回聲）4.脾臟栓塞術後、脾大、脾靜脈栓塞5.左下腹液性暗區76mm，右季肋區局限性積液77mm。

根據專家建議，8月31日起口服華法林鈉2.5mg/日、低分子量肝素鈉5000IU/日，皮下注射，抗凝治療。

9月1日-5日三次腹穿抽出血性腹水5ml，均給予呋塞米300mg、重酒石酸去甲腎上腺素8mg，腹腔注射；腹水細菌培養未見細菌生長。

9月2日凝血酶原時間21.6秒，INR1.865，血鉀2.65mmol/L.

9月5日凝血酶原時間30秒，暫停華法林。

9月7日凌晨突然昏迷，血壓130/90mmHg，心率130次/分，血氨111.5μmol/L，血糖9.41mmol/L，血鉀血鈉正常。

神經內科專家會診，診斷：1、腦乾出血可能大；2、肝硬化肝性腦病；3、脾栓後脾靜脈、門靜脈血栓。因病情危重，家屬拒絕頭顱CT檢查，經吸氧、心電監護，止血，降顱壓，抗肝昏迷與輸血漿等搶救無效，患者當晚21點自動出院後去世。

總結

脾動脈部分栓塞術治療脾功能亢進效果確實且安全性高，但其作為一種微創治療，仍有一定的併發症。

文獻報告脾栓後1個月腹腔內出血1.6%、門靜脈血栓形成3.3%、左膈下感染2%、左胸腔積液2%、肺部感染2.6%、肺不張7例2.3%、多器官功能不全0.3%，2例死亡。術前調整肝功能和積極有效的圍手術期處理、合理選擇手術時機、熟練的手術操作，是降低術後併發症和病死率的關鍵。本患者發生脾靜脈與門靜脈血栓形成，很大程度上與患者術後長期臥床、活動過少有關，表現為頑固性腹脹、納差且黃疸進行性上升，雖經大量人血白蛋白與血漿輸注，半月內4次腹腔注射呋塞米與多巴胺等藥物，1次腹水濃縮回輸，腹水都難以控制且轉為血性腹水。醫生一定要強調脾栓或脾切除後早期活動。脾切除後預防性應用低分子肝素，術後早期抗凝是安全的；肝硬化本身合併自發性腦出血高達15%以上，且死亡率較高。醫患雙方對此，都應有清醒的認識，防止對突發事件沒有思想準備，產生醫療糾紛。本例患者脾栓治療很成功，血小板最高增加到318×10⁹/L，合併脾－門靜脈血栓且抗凝治療後迅速降低到66×10⁹/L，突然發生腦出血，不到24小時就去世。

提醒臨床專家與患者及家屬對脾－門靜脈血栓等類似情況抗凝治療，一定要謹慎小心。因為從慢性肝炎到肝硬化失代償期甚至肝癌三步曲，即使不做脾動脈部分栓塞，也可能發生食道胃底靜脈曲張破裂大出血或突發性腦出血，肝性腦病，感染，肝腎綜合征等嚴重併發症甚至死亡。對此類特發急危重症的搶救手段是有限的，成功率是不高的。