腫瘤患者需警惕靜脈血栓栓塞症

作者：上海市第六人民醫院藥劑科 屠禕惺

什麼是靜脈血栓栓塞症？

靜脈血栓栓塞症（VTE）包括深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE），已成為住院腫瘤患者死亡的第二大原因，僅次於腫瘤本身，堪稱腫瘤患者的定時炸彈。腫瘤患者如果發生靜脈血栓栓塞症，不僅增加治療難度，降低患者的生活品質，減少生存預期，還會大幅增加住院時間與治療費用。

為何會發生VTE？

腫瘤患者的靜脈血栓形成機制非常複雜。簡單地說，血液淤滯、血管損傷、高凝狀態是腫瘤患者發生VTE的三大直接原因，且各因素相互作用，共同影響VTE的發生與發展。腫瘤壓迫靜脈、臥床等可導致血液淤滯；腫瘤細胞自身、化療藥物、手術都可能引起血管內皮損傷；腫瘤細胞直接釋放組織因子、炎症細胞因子、黏蛋白等促凝物質，影響血小板功能以及凝血級聯反應，使得機體處於血液高凝狀態。

腫瘤相關性VTE的危險因素有哪些？

腫瘤相關性VTE的危險因素主要涉及患者因素、腫瘤因素、治療因素。如果患者是高齡、肥胖、貧血、患有感染、腎臟或肺部疾病那VTE發生的風險要高許多。研究表明，原發性腦腫瘤患者VTE的發生率最高，隨後為胰腺癌、胃癌和肺癌，血液系統腫瘤患者尤其是淋巴瘤患者VTE危險也增加；初次診斷為腫瘤的患者３個月內VTE風險最大。化療、近期手術（如髖關節/膝關節置換術）等治療因素會增加VTE風險。置入中心靜脈導管、輸注紅細胞和血小板、化療前提高白細胞和血小板計數等輔助治療措施亦會增加VTE風險。

該如何預防？

對腫瘤患者進行VTE風險評估和早期預防，可以降低VTE的發生率和死亡率。醫生會根據患者，尤其是住院腫瘤患者的血栓危險因素以及潛在出血風險進行評估，決定是否需要預防，以及預防方式。VTE的預防主要有機械預防與藥物預防。梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵是常見的物理預防選擇，用以促進靜脈迴流，減少VTE的發生。靜脈注射低分子肝素（LMWH），或口服一些直介面服抗凝劑（DOACs）如利伐沙班、依度沙班等都是藥物性預防的選擇。第27屆國際血栓和止血大會（ISTH）剛在愛爾蘭落幕，會上推出的2018ISTH/NCCN指南，對直介面服抗凝葯推薦級別上升：

• 對於低出血風險腫瘤患者，推薦特定DOACs，LMWH是可接受替代方案。

• 對於高出血風險腫瘤患者，推薦LMWH，特定DOACs是可接受替代方案。

與2015ISTH指南相比，推薦將腫瘤患者劃分為低出血與高出血風險兩類，且DOACs地位上升與LMWH基本一致，不再優先推薦華法林。

最後需要強調的是，當制定個體化抗凝方案後，患者一定要積極配合治療並定期進行血常規、凝血功能相關指標檢測，CT血管造影、下肢靜脈彩超檢查等，攜手防治VTE，減少血栓相關不良事件的發生。

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