這種心梗佔7成，卻與冠心病無關……

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本文對T2MI的病理生理、診斷和治療進行梳理。

根據第四版國際心肌梗死（心梗）定義，2型心梗（T2MI）被定義為心肌耗氧供需失衡引起的心梗，不同於1型心梗（T1MI），T2MI的發病沒有斑塊破裂參與，主要由其他器官的嚴重疾病或其他心臟疾病誘發，冠脈痙攣等因素有時也能參與其中。

根據不同的臨床研究，T2MI的發病率佔所有心肌梗死的57%-75%，較T1MI更為常見，但T2MI的診斷、評估、治療和預後與T1MI有很大差異。本文對T2MI的病理生理、診斷和治療進行梳理。

病理生理

T2MI主要由非冠脈因素誘發，冠脈固定狹窄的嚴重程度決定了誘發氧供需失衡的閾值，某些不常見的冠脈病變也會參與其中。具體機制如圖1：

圖1.T2MI的常見機制

在臨床情境中，各種機制往往互相伴隨，如嚴重的肺部感染伴心力衰竭時，多會出現低氧血症、低血壓或心動過速，嚴重的消化道出血，也會同時出現嚴重的貧血伴隨心動過速。在眾多機制中，識別原發於冠脈的危險因素在病程中的參與度對治療策略的選擇有重要意義。這一點將在下文繼續闡述。

診斷

心肌梗死的診斷需要心肌損傷證據結合心肌缺血的證據。前者可以通過心肌酶的動態變化體現，後者可以通過臨床癥狀、心電圖或影像學檢查獲得證據。T1MI往往會伴隨心肌酶的大幅上升、典型的臨床表現和心電圖改變，大部分患者也可以得到可靠的影像學證據，易於診斷。相比之下，T2MI的診斷更為困難：

心肌損傷證據：

心肌缺血證據：

臨床癥狀不典型，典型心絞痛罕見，多以乏力、呼吸困難為主

大多缺乏典型的心電圖改變，多數僅有輕微的ST段壓低，甚至無明顯改變

根據不同研究，僅有1%-24%的T2MI患者會出現ST段抬高，多伴有其他器官的嚴重疾病，無法耐受無創影像學檢查或有創檢查

接受冠脈造影的心梗患者，約有8%表現為非阻塞性冠脈病變，難以獲得可靠的缺血證據。因冠脈痙攣或內皮功能障礙引發的T2MI，冠脈造影也難以獲得缺血證據。

在臨床情境中，T2MI的診斷和機制判斷非常困難，如發生膿毒血症時，低氧血症、低血壓和心動過速可以造成心肌耗氧供需失衡，誘發T2MI，然而，膿毒血症引起的炎症因子、熱休克蛋白表達和兒茶酚胺的過度分泌同樣會誘發心肌酶升高。此時，心肌損傷到底由哪種原因造成難以判斷。因此，單純的心肌酶動態升高不能作為T2MI的診斷標準，心肌缺血的證據是診斷的必要條件。圖2列出根據心肌酶水準和缺血臨床證據對在急性心肌缺血患者中的診斷思路：

圖2.根據心肌酶水準和缺血臨床證據對在急性心肌缺血患者中的診斷思路

此外，根據患者的自身條件選擇合適的影像學檢查是診斷T2MI的必要選擇。心肌核素檢查、核磁共振、冠脈CT血管造影（CCTA）/冠脈CT無創血流儲備分數（FFRCT）、冠脈內影像[光學相乾斷層成像（OCT）、血管內超聲（IVUS）]都能在一定程度上提供心肌缺血的證據，從而提高T2MI的診斷能力。

治療

T2MI的治療要遵循個體化治療的原則，在充分評估T2MI的誘因後決定。對於伴有其他系統嚴重疾病的患者，應首先以糾正誘因為主，如糾正低氧血症、輸血、將血壓、心率維持在合理範圍等。若患者心肌酶偏高，增長幅度快，心電圖出現有意義的ST段抬高或壓低，則更應考慮冠脈因素造成的T2MI，在充分評估獲益和風險後選擇合適的抗栓治療和血運重建治療。

預後

T2MI的病因多種多樣，不同臨床研究的入選人群不僅相同，因此預後也存在差異。總體來看，T2MI和T1MI有相似或更高的死亡率。在TRITON TIMI-38研究中，T2MI的死亡率較T1MI升高3倍。大多數T2MI患者死於非心臟原因，不過，冠脈基礎疾病是T2MI患者死亡的獨立危險因素。因此，血運重建對T2MI的預後有很大幫助。

特殊情境下的T2MI

▎ 圍術期T2MI

無論在心臟手術或非心臟手術中，圍術期患者都有一定概率發生心梗。然而患者處於麻醉狀態，難以通過臨床癥狀進行檢測。因此推薦對於高危患者常規檢測心肌酶和心電圖。研究顯示，大多數圍術期心梗是T2MI，但屍檢顯示T1MI和T2MI患者數量接近，提示圍術期MI中，T1MI的死亡率遠高於T2MI。由於出血風險高，目前對於圍術期MI是否進行積極的血運重建尚存在爭議，目前治療以個體化治療糾正誘因為主。

▎ 心衰患者

心衰患者常伴有肌鈣蛋白（cTn）升高，在這些患者中，心梗可能先於心衰出現，誘發或加重心衰癥狀。但更多情況下，cTn釋放由心衰導致：心臟前後負荷增加導致心肌細胞受到牽拉，引起凋亡。因此，若不存在明確的心肌缺血證據，心衰患者出現cTn升高不應診斷為T2MI，更應考慮心肌損傷。

T2MI是一種常見的臨床疾病，其誘因複雜，預後差，正確的診斷和識別基礎病因是採取個體化治療和改善預後的關鍵。特別需要注意的是，T2MI的診斷必須有心肌缺血的證據，在此基礎上才能考慮抗栓治療和血運重建。由於病因複雜，目前血運重建治療對T2MI的預後改善並不明確，個體化治療和綜合治療才是T2MI最重要的治療原則。

參考文獻：

Sandoval Y et al. Type 2 Myocardial Infarction: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2019 Apr 16;73(14):1846-1860.

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