每日最新頭條.有趣資訊

關於2型心肌梗死的診斷和治療,這些你都了解嗎?

《第四版心肌梗死通用定義》仍將心肌梗死分為5型,其中2型心肌梗死(T2MI)是指與急性冠狀動脈粥樣硬化血栓形成無關的需氧-供氧失衡引起的心肌梗死。T2MI可能由心肌需氧量增加和/或供氧量減少引起。與其他心肌梗死亞型一樣,T2MI必須要有心肌缺血的臨床證據才能做出診斷。隨著高敏肌鈣蛋白檢測的應用,T2MI的檢出率也相應的增加。近日,J Am Coll Cardiol 雜誌發表了一篇綜述,基於現有的研究數據對T2MI的臨床表現、病理生理、診斷、治療以及預後等進行了總結。

醫脈通編譯整理,未經授權請勿轉載。

要點

? T2MI是由於心肌供氧/需氧不平衡導致的心肌梗死,無急性動脈粥樣硬化斑塊破裂,但與短期和長期不良預後相關。

? T2MI包括一類異質性疾病,通常由非冠脈誘因導致,需要個體化的診斷、風險分層和管理。

? 關於T2MI的診斷需要達成共識,影像學檢查有助於表徵導致心肌損傷的過程,有助於急性心肌缺血的鑒別,並幫助區別心肌梗死和心肌損傷。

臨床表現

患者的表現主要取決於病理學和臨床背景(圖1)。數據顯示,女性更常出現T2MI(46%),而男性更常出現T1MI(71%)。大多數T2MI患者表現為另一種疾病引起的缺血,部分患者是由於冠狀動脈原因。

圖1 T2MI的臨床框架

備註:CAD,冠狀動脈疾病。T2MI的診斷和治療應考慮患者的就診場所、臨床背景以及疾病機制。

診斷缺血是關鍵步驟。T2MI患者較少表現為胸痛,更常出現呼吸困難和其他不典型表現。女性、老年人和糖尿病患者,通常臨床表現不典型,但既有可能是T1MI,也有可能是T2MI。

對於心肌肌鈣蛋白(cTn)水準升高或降低的患者,如果存在缺血可以診斷為急性心肌梗死,無缺血則為急性心肌損傷。由於T2MI通常是較小的事件,因此可能沒有缺血性心電圖或影像學異常。

病理生理

導致供需不平衡的機制有多個方面(圖2),有些直接影響冠脈血流(圖3),但大多數是由非冠脈原因引起的,可發生在冠狀動脈正常的患者,也可發生在阻塞性或非阻塞性冠狀動脈疾病患者。伴隨的CAD及其嚴重程度可能決定了引起缺血所必須的供需不平衡程度。

圖2 導致T2MI的主要非冠狀動脈機制

圖3 T2MI的冠狀動脈病因

對具體的機制進行區別比較困難。腫瘤壞死因子(TNF)、熱休克蛋白和兒茶酚胺的毒性作用也可引起cTn釋放。因此,單純的cTn升高並不能診斷T2MI。有時,T2MI和心肌損傷都存在。

流行病學

在不同研究中,T2MI的流行病學數據差異較大,取決於納入人群、合併症、疾病定義、判斷過程,以及用於檢測心肌損傷的cTn測定方法和濃度閾值。

圖4 T2MI的流行病學:不同研究中數據差異較大

流行病學

1.12導聯心電圖和超聲心動圖

通過心電圖將心肌梗死分為STEMI和NSTEMI同樣適用於T2MI患者。T2MI患者中,1%-24%可觀察到ST段抬高。T2MI患者中,出現缺血性心電圖改變和局部室壁運動異常的幾率較低。通常,ST段改變越嚴重,預後越差。

2.高級成像模式和冠狀動脈造影

冠脈造影對斑塊破裂的敏感性並不是100%,使用光學相乾斷層掃描(OCT)或血管內超聲(IVUS)進行冠狀動脈內成像可能會有所幫助。心臟磁共振成像(CMR)有助於辨別心肌損傷的其他病因。在某些情況下,血管造影沒有發現罪犯病變,CMR可以確診急性心肌梗死。冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影(CTA)可以幫助評估潛在的CAD。

圖5 T2MI接受冠脈造影患者中CAD的患病率

3.肌鈣蛋白

幾乎所有的研究都顯示,T2MI患者cTn值升高的程度較低。T1M1的絕對濃度和測量值變化大於T2MI,但二者之間存在重疊區域。因此,單純地通過cTn水準,難以對T1MI、T2MI以及心肌損傷進行區分。

評估和診斷方法

圖6 疑似急性心肌缺血患者的診斷方法

備註:CABG,冠狀動脈旁路移植術;CAD,冠狀動脈疾病;CT,CT檢查;cTn,心肌肌鈣蛋白;ECG,心電圖;GDMT,指南指導的藥物治療;IVUS,血管內超聲;MINOCA,冠狀動脈非阻塞型心肌梗死;MRI,磁共振成像;NSTE-ACS,非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征;NSTEMI,非ST段抬高型心肌梗死;OCT,光學相乾斷層掃描;PCI,經皮冠狀動脈介入治療;SCAD,自發性冠狀動脈夾層;STEMI,ST段抬高型心肌梗死;T1MI,1型心肌梗死;T2MI,2型心肌梗死;URL,參考上限。

上圖顯示了T2MI的診斷流程。診斷要求:(1)cTn升高或降低,超過99%URL;(2)存在心肌缺血的臨床證據。具體步驟包括:(1)詳細的病史詢問和體格檢查;(2)cTn檢測和12導聯心電圖檢查;(3)有選擇性的使用影像學檢查。如果存在心肌缺血,則進一步區分T2MI與T1MI。大多數T2MI病例是繼發於另一種疾病的NSTEMI。

圖7 cTn濃度與急性心肌缺血臨床證據的關係

備註:y軸指心肌缺血,x軸指基於URL第99百分位的cTn濃度。無缺血、cTn<99th URL者為低風險;有缺血、cTn<99th URL者存在不穩定性心絞痛;無缺血、cTn>99th URL者存在心肌損傷;有缺血、cTn>99th URL者可能有1型或2型心肌梗死。CHF,充血性心力衰竭;CKD,慢性腎臟病;ESRD,終末期腎病;URL,參考上限。

預後

T2MI患者的全因死亡率與T1M1患者相似或更高(圖8),部分原因是許多研究納入了存在嚴重合併症的患者。T2MI患者的心血管死亡和主要不良心血管事件風險高。TRITON-TIMI 38試驗中,T2MI患者的心血管死亡風險增加了近3倍。APACE研究中,T2MI患者的120天心血管和全因死亡率分別為1.7%和4.6%。

圖8 T1MI和T2MI死亡率的變異性

備註:T2MI(藍色),T1MI(橙色)。

大多數T2MI患者死於非心血管原因(圖9)。識別高風險患者有助於改善患者的預後。對於T2MI或心肌損傷患者,CAD是心血管死亡或複發性心肌梗死的獨立預測因子。然而,在這些研究中,只有少數患者接受了冠脈造影。

圖9 T2MI患者的死亡情況分析:心血管死亡和非心血管原因死亡的比例

治療

由於T2MI存在異質性,需要針對特定的表型進行治療。表1提出了一個概念模型,應根據患者的具體情況量身定製個體化的治療方案。對於合併CAD的患者,需要根據指南進行治療,謹慎決策,血運重建的作用仍不確定,同時應平衡雙聯抗血小板治療的獲益和風險。

表1 表型特異的T2MI治療方法:概念模型

圖10 cTn水準升高患者的編碼流程圖

備註:AMI,急性心肌梗死;ECG,心電圖;ICD,國際疾病分類;MI,心肌梗死;NSTEMI,非ST段抬高型心肌梗死;STEMI,ST段抬高型心肌梗死;T1MI,1型心肌梗死。

醫脈通摘譯自:

Yader Sandoval , Allan S. Jaffe. Type 2 Myocardial Infarction: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2019; 73(14). DOI: 10.1016/j.jacc.2019.02.018.


獲得更多的PTT最新消息
按讚加入粉絲團