冠心病是怎麼診斷的

今日門診一位患者問:王醫生你怎判斷我是冠心病的？

其實在臨床總有患者這樣問我。

王醫生就和大家說說在臨床是怎麼判斷的。

我們最主要是根據臨床表現，再結合病史，高危因素，心電圖，冠脈CTA，冠脈造影等綜合判斷的。

有的冠心病，像急性心肌梗死，根據癥狀及心電圖，大多數幾分鐘就能診斷，有的不穩定性心絞痛或勞力性心絞痛癥狀典型，也很容易判斷。

但有的冠心病需要反覆詢問，反覆檢查，有時候就算做完冠脈造影也不能百分百確診。

第一、我們先說說臨床表現，也就是患者的自我感覺:

1、必須明確:心絞痛覺不僅僅是心前區疼痛，心絞痛的部位可以從頭到胸部、腹部、肩膀、背部等等的疼痛都有可能是心肌供血不足，具體部位如下圖，可以是牙疼，咽部緊縮感，胸悶憋氣，心慌氣短，出汗，乏力，不能表達的不舒服等等。

2、心肌供血不足，每次持續時間兩分鐘到十幾分鐘。如果超過二十分鐘，那麼只有兩種可能，要麼急性心肌梗死了，要麼跟心臟沒關係。

3、如果發生上述任何癥狀，含服硝酸甘油一兩分鐘緩解，那麼也可能就是心絞痛，也就是含完硝酸甘油會明顯舒服一些。

4、都是發作性，說來就來說走就走，多於活動後發作，上樓，跑步，勞動後加重。如果這些癥狀持續不緩解，那就可能是最嚴重的心肌供血不足，心肌梗死！

5、部分心肌供血不足可直接表現為心衰，活動後胸悶憋氣，夜間不能平臥，呼吸困難等。少數心肌供血不足可以沒有典型的表現，尤其是糖尿病患者或長期吸煙的患者，有時候心電圖都表現為陳舊性心肌梗死了，但是患者並沒有心絞痛的表現。

第二、如果合併三高、吸煙、有家族史、肥胖、不運動等等，加癥狀更需要懷疑冠心病。

當患者有上述任何癥狀的時候，我們就需要懷疑，就需要客觀證據來證實。

第三、檢查

1、心電圖，敏感性很高，只要發病，就能抓到心電圖缺血表現，證據就很充分。但難度在於我們常常做心電圖的時候已經不難受了。

2、動態心電圖，可以抓到24小時心電圖的變化，如果正好發病，心電圖就有記錄。運動試驗，可以通過運動耐量及運動後心電圖的變化來判斷是否有心肌缺血。

3、冠脈CTA，當無法從心電圖及臨床表現證明或排除冠心病，可以通過冠脈CTA，更加直觀的觀察是否有冠脈狹窄。

4、冠脈造影，懷疑嚴重的冠心病或不能確診的冠心病，需要冠脈造影進一步檢查。

5、微血管病變，冠脈造影正常，但患者有典型心絞痛，因為冠脈造影只能觀察到相對比較大的血管，對於微小血管是看不到的，只能根據臨床癥狀結合心電圖變化，以及激發試驗等進一步檢查。

總之，冠心病的診斷一定要慎之又慎，我們不能放過一個真冠心病，因為那樣會有危險。我們也不能怕負責任而草率診斷冠心病給患者開藥，這樣會把一個不是冠心病的人當成冠心病一輩子，需要長期承受心理壓力、藥物副作用、經濟負擔等等不必要的累贅！

所以，冠心病診斷很重要！