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心電圖診斷心肌缺血的臨床應用分析

0 引言

冠狀動脈發生粥樣硬化性狹窄 、 閉塞 、 血栓形成或在此基礎上合併痙攣造成血管閉塞 , 引起冠狀循環功能不全 , 導致心肌缺血 、 損傷或壞死的一種心臟病稱為冠心病 。 下面將心電圖診斷心肌缺血的臨床應用分析彙報如 下 。

1 冠心病心肌缺血的發病原因

1 . 1 冠狀動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞

粥樣硬化斑塊可以是單支病變或完全性閉塞 ,也可以出現多支狹窄或閉塞 ,好 發於左冠狀動脈前降支上中1 / 3其次是右冠狀動脈中1/3 , 再其次是左旋支 ;上述3支血管同時都有狹窄在冠狀動脈造影的習慣上稱 為 ` 三支病 變 」 。

1 . 2 冠狀動脈血栓形成

冠狀動脈粥樣硬化斑塊基礎上並發新鮮血栓形成 ,是急性冠狀動脈閉塞導致急性心肌缺血損傷及壞死的直接原因 。

1 . 3 冠狀動 脈痙攣 。

1 . 4 其他疾病引起的心肌缺血栓塞症 ; 病毒性冠狀動脈炎 、 風濕病。

2 慢性冠狀動脈供血不足

2 . 1 缺血型 T 波改變

2 . 1.1 T 波形態改變

表現為T 波低平或雙向 。

2 .1.2 T 波振幅改變

T v l > T v5或 Tv 6 ,它可能是冠狀動脈供血不足最早期的心電圖改變 ,但是 ,如 Tv l > Tv 5、 Tv5 直 立 ,經臨觀察可以是一種常見的正常變異 , Tv l > Tv5與 R 波增高同時存在可提示心室肥厚 。 因此不能單獨根據Tv 1,Tv 5診斷冠心病 。

2 . l . 3 T 波方向改變

典型的慢性冠狀動脈供血不足的改變是缺血性T波倒置 。它有以下特點 :倒置T 波兩肢對稱基底部變窄 , 波底變尖 ,呈 ` 冠 狀 T 」 。 能 定位 診斷 。 有動 態 變化 。 如T波持續性倒置無明顯變化可能是肥厚型心肌病等 。

2 . 2 缺血型 ST段改變

2 . 2 . 1 缺血性ST段降低

缺血型ST 段壓低具有診斷意義 ,有時形態改變比壓低的程度更重要 。 它有如 下特點ST 段與R波頂點垂線所成的交角≥ 9 0 °。ST段下降的程度一般在 0 . 0 5 一 0 .15mv之間 。下降的ST段可作定位診斷 。 下降的 ST段呈水準型或下斜型 。

2 . 2 . 2 ST段平坦延長

部分冠狀動脈供血不足 ,心電圖上ST段無明顯改變 ,僅表現為ST平坦延長 。 T 波多低平或平坦 。

2 . 3 Q-T 間期延長 。

2 .4 U 波倒 置 , 較少見 , 常見於左胸導聯 。

2 .5 心律失常 。 出現束支傳導阻滯及不同程度的房室傳導阻滯等.

3 急性冠狀動脈供血不足

心絞痛發作時 ,出現一過性心電圖改變 ,癥狀緩解後 ,心電圖迅速恢復原狀 。

3. 1 缺血型ST段下降

ST段呈水準型 、下斜型及低垂型下降大於等於0 . 10 mv持續1分鐘以上 。原有ST 段下降者 ,在原有基礎上再下降大於等於 0 . 10 mv作 定位 診斷 。 ST 段 抬高比ST段下降少見 , 是穿壁性心肌損傷的表現 ,一過性缺血性ST段改變是反 映急性冠狀動脈供血不足最可靠的指標 。

3.2 缺血性T波改變

3 . 2 . 1 急性心內膜下心肌缺血

缺血部位的導聯T波異常高尖 ,兩肢對稱 ,基底部變窄 , Q-T間期縮短 。

3 . 2 . 2 急性心外膜下心肌缺血

缺血區的導聯上T波倒置 , 呈冠狀T 波 。

3 . 2 . 3 急性穿壁性心肌缺血

在缺血部位的導聯上T波進一步增深伴有Q-T間期延長 。

3 . 3 U 波改變

U波由直立轉為倒置或U波直立振幅增大,時間增寬 。

3.4 出現一過性梗塞樣波型

嚴重冠狀動脈供血不足時出現一過性Q波 ,甚至出現ST段輕度抬高 ,血供改善後 ,Q波消失 ,無衍變過程 ,其機制是由於缺血心肌處於` 電靜止狀態 」 。

3.5 出現一過性心律失常

竇性心律失常 、室性早搏及心動過速 、 束支傳導阻滯等.

4 變異性心絞痛

變異性心絞痛屬自髮型心絞痛的一種類型 。

4. 1 異性心絞痛心電圖特徵

4 . 1 . 1 ST 段呈損傷型抬高

損傷區對應的導聯ST段抬高伴T波直立時 ,ST段凹面向上。伴T波倒置時 , ST 段凹面向下 。原有ST段下降者 ,心絞痛發作時ST段可暫時回至基線 , 出現 ST 段 ` 偽性改變 」 。

4 . 1 . 2 T 波高尖 。

4 . 1 . 3 出現急性損傷阻滯圖形 , QRS時間增寬至0. 1~0.1 2S。 R 波增高 , VAT 延長 。

4 . l . 4 U 波倒置 。

4 . 2 心電交替

以QRS 、ST- T 、T交替多見 。

4 . 3 心絞痛的表現

典型心絞痛 :發作時各導聯 ST 段普遍降低 ,對應導聯無ST段升高表現 ;如原 來心電圖不正常發作時無 ` 偽改善」以後如發生肌梗死 ,其部位難以預料 ;運動試驗可出現陽性改變 ;發作時QRS波群一般無改變 。變異性心絞痛 :嚴重時ST段升 高 ,對應導聯ST段降低 ;如原來心電圖不正常 ,發作時有 `偽改善 」 ,如以後發生心肌梗死 ,其部位多見於ST段抬高導聯 ;運動試驗很少出現陽性改變;發作時往往R波增高增寬 ,但持續時間一般較短暫 。

5 T波低平 、倒置的鑒別診斷

5. 1 原發性T波改變

5 . 1 . 1 急性心肌梗死

急性心肌梗死的T波改變發生於發病後24-48小時T波雙肢對稱呈`冠狀T」以後逐漸變淺 、直立、ST段回至基線並出現異常Q波 。

5 . 1 . 2 慢性心包炎

T波低 、倒置出現於大部分導聯常伴竇性心動過速及低電壓 。

5 . 1 . 3 顱腦疾患

包括腦血管意外等T波倒置或廣泛增寬增高 ,Q-T間期延長 ,U波增高心電圖變 化迅速。

5 . 1 . 4 低鉀血症

多數導聯T波低平、倒置,U波增高, ST段一般無改變。

5. 2 正常變異性T波低平及倒置的臨床表現及其糾正方法

5 . 2 . 1 心血管神經官能症

心電圖示ST-T輕微變化 ,經口服或靜脈注射心得安後 ,ST-T恢復正常 。

5 . 2 . 2 立位性T波倒置

平臥後心電圖ST-T可恢復正常。

5 . 2 . 3 飽餐後T波改變 ,在禁食狀態下,T波改變恢復 。

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