圖解第四版心肌梗死通用定義：心肌損傷+缺血證據才診斷心梗

ESC2018上，第四版心肌梗死通用定義發布。《2018年心肌梗死通用定義》較2014年版共識提出了5個新概念，更新了14個概念，增加了6個臨床相關內容。

區分心肌梗死與心肌損傷：是否存在缺血是關鍵

心肌損傷：當心肌肌鈣蛋白（cTn）升高，超過了正常值，就是心肌損傷。

慢性和急性心肌損傷：如果肌鈣蛋白值存在升高和或下降過程，是急性心肌損傷。如果肌鈣蛋白持續升高，就是慢性心肌損傷。

圖1 急性心肌損傷（實線）和慢性心肌損傷（虛線）

心肌梗死：急性心肌損傷且存在心肌缺血的臨床證據，心肌缺血證據包括：

心肌缺血癥狀；

新發缺血性心電圖改變；

出現病理性Q波；

新發存活心肌丟失或局部室壁運動異常的影像學證據與缺血性病因；

通過血管造影或屍檢確定冠狀動脈血栓。

心肌損傷的類型

除心肌梗死之外，還有很多疾病狀態可引起心肌損傷，比如貧血、心力衰竭、腎臟疾病等，見下圖。

心肌梗死的類型：詳述2型心梗

1型心肌梗死：斑塊破裂或斑塊侵蝕引起的急性動脈粥樣硬化血栓形成，為1型心肌梗死標準。

2型心肌梗死：心肌供氧和需求失衡所致，與急性動脈粥樣硬化血栓形成無關。動脈粥樣硬化性狹窄導致的心肌供氧和需求失衡、冠狀動脈痙攣或微血管功能異常、非動脈粥樣硬化型冠狀動脈夾層都屬於2型心肌梗死。

2型心肌梗死的具體原因可見下圖。

2型心肌梗死的臨床情況和病理分類

3型心肌梗死標準：有心肌缺血癥狀，且有新出現的心電圖缺血性改變或室顫但尚未得到cTn檢測結果前患者已死亡，是猝死性心肌梗死。

4型心肌梗死：4a型為PCI術後再梗死，要求cTn值升高> 5倍；4b型由支架內血栓導致；4c型為再狹窄所致；

5型心肌梗死：為冠狀動脈手術相關心肌梗死，要求cTn值升高>10倍。

區別心肌梗死和心肌損傷

發現心肌損傷，有缺血證據者，為心肌梗死。明確有動脈粥樣硬化血栓形成的，為1型心梗，否則為2型心梗，比如嚴重高血壓，持續性室性心動過速。

沒有缺血證據，但存在肌鈣蛋白升降變化的，為急性心肌損傷。

沒有肌鈣蛋白升降變化的，為慢性心肌損傷。

5個新概念

（1）區分心肌梗死和心肌損傷；

（2）強調心臟和非心臟手術後的心肌損傷與心肌梗死不同；

（3）對於室性心動過速、安裝起搏器和心率相關的傳導紊亂患者，在評估患者復極異常時，需要評估考慮電重構（心臟記憶）；

（4）提出應用心血管磁共（CMRI）明確心臟損傷的病因；

（5）對擬診心肌梗死的患者，應用CT冠狀動脈成像（CCTA）評估。

14個更新的概念

（1）1型心肌梗死：強調斑塊破裂與冠狀動脈粥樣硬化血栓形成之間的因果關係；

（2）2型心肌梗死：是需氧和供氧失衡，與急性冠狀動脈粥樣硬化血栓形成無關；

（3）2型心肌梗死：有和無冠狀動脈疾病的關聯，區分心肌損傷與2型心肌梗死；

（4）3型心肌梗死：強調3型心肌梗死與心源性猝死不同；

（5）4型和5 型心肌梗死：區分手術相關心肌損傷與手術相關心肌梗死；

（6）強調心肌肌鈣蛋白的分析問題：

（7）強調高敏心肌肌鈣蛋白測定的益處；

（8）關於心肌損傷和心肌梗死快速診斷和鑒別診斷的問題；

（9）應用心臟肌鈣蛋白的變化來檢測或排除急性心肌損傷；

（10）對於特異性的復極模式，考慮使用新的非心率相關的右束支阻滯；

（11）對於ST段抬高的幅度，考慮使用QRS的起始作為參照點；

（12）具有特異性復極模式的aVR導聯ST段抬高，等同於ST段抬高型心肌梗死；

（13）在植入起博裝置的患者應用心電圖檢測心肌缺血；

（14）強調CMRI在診斷心肌梗死中的價值。

六個相關的臨床情況

新定義還有應激性心肌病、冠狀動脈基本正常的心肌梗死、慢性腎臟疾病、心房顫動、新的定義對臨床研究的影響和隱匿或未診斷的心肌梗死6個臨床相關的問題。

不斷更新的心肌梗死定義

前三版於2000年、2007年、2012年，由歐洲心臟病學會（ESC）、美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）和世界心臟聯盟（WHF）陸續頒布。

如需幻燈或原文，請留言。

來源：Kristian Thygesen, Joseph S Alpert, Allan S Jaffe, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) . Eur Heart J. 25 August 2018, DOI :10.1093/eurheartj/ehy462.

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