偏頭痛與腦卒中：剪不斷，理還亂

作者：薛萌 （黃河三門峽醫院）

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偏頭痛與腦卒中是兩種常見的、不同病因的神經血管性疾病。近年來研究發現偏頭痛會增加其發生腦卒中的危險，有些患者的偏頭痛在發作時癥狀與腦卒中相似，有些患者在頭痛發作期間可能誘發腦卒中。二者有著千絲萬縷的關係，但究竟是什麼將兩種疾病相聯，本文將娓娓道來。

偏頭痛誘發缺血性卒中

偏頭痛性梗死是由偏頭痛直接誘發的缺血性卒中，即神經影像學檢查證實在偏頭痛先兆癥狀相關的腦區域出現了梗死病灶，且不能用其他病因解釋。還需要除外以突出的頭痛癥狀以及局灶性神經功能障礙體征為臨床表現的其他疾病。

有研究認為偏頭痛性梗死多位於後循環，約佔70.6%～82%[1]。臨床表現與梗死部位相關，視覺先兆為最常見早期表現，還可出現言語障礙、偏癱、偏身感覺障礙等癥狀，這也進一步佐證了梗死部位多位於後循環。

皮質擴散抑製（CSD）學說是被認可的發病機制。大腦皮層、小腦、基底節、丘腦及海馬等部位誘發神經細胞去極化，也受遺傳和環境因素影響，可由血流灌注降低，微栓子脫落等引發神經血管功能紊亂[2]。多首發於枕部，CSD進一步使局部腦血流降低，故多出現視覺先兆，枕葉梗死較為常見。

卒中引起偏頭痛樣頭痛

卒中引起的偏頭痛樣頭痛是與典型性偏頭痛的神經體征和癥狀相似，但發病機制不同的一種結構障礙性疾病。與顱內外動脈夾層、肺動靜脈漏、藥物等可能存在關聯。顱內外動脈夾層引起的血管狹窄可導致腦梗死及偏頭痛樣頭痛，也會激活血小板、釋放的血清素引發偏頭痛樣頭痛發作[3]。

若有肺動靜脈瘺，空氣未經肺過濾和降解，血栓或血管活性介質直接進入體循環，可出現伴偏頭痛樣頭痛的卒中發作。卒中後抗血小板葯和血管擴張劑的應用同時，使患者腦血管擴展，也可引起偏頭痛樣的頭痛。

偏頭痛與出血性腦卒中

研究顯示，顱內動脈瘤及腦動靜脈畸形均可增加了偏頭痛的發病率，這提示偏頭痛是出血性腦卒中風險增加的一個影響因素。 Lebedeva ER[4]等發現顱內動脈瘤顯著增加偏頭痛的患病率，而沒有增加其他類型頭痛的患病率。所以認為偏頭痛與顱內動脈瘤存在一定的關係。

動靜脈畸形可使小靜脈擴張導致破，使腦實質、腦室、蛛網膜下腔等部位出血，引起偏頭痛樣頭痛。但也有研究認為偏頭痛患者的出血性卒中的風險增加，既沒有增加腦出血的風險，也沒有增加蛛網膜下腔出血的風險[5]。

偏頭痛與卒中的共病因

1. 年齡

在中老年缺血性腦卒中患者中，偏頭痛患病率明顯升高，這提示年齡可能是兩者的共同病因[6]。

2. 遺傳

腦梗死與偏頭痛是一些特定遺傳疾病的主要臨床特徵，包括常染色體顯性遺傳病合併皮質下梗死的白質腦病（CADASIL）、線粒體腦病伴發高乳酸血症和卒中樣梗死（MELAS）、遺傳性出血性毛細血管擴張症、腦視網膜血管病變具有遺傳性內皮細胞病伴有視網膜病變、腎病和卒中(HERNS)，均提示偏頭痛和腦卒中疾病之間存在著一定的遺傳聯繫。

3. 右向左分流相關疾病

包括卵圓孔未閉（PFO）、肺動靜脈瘺、室間隔發育不全等。其中，PFO最常見。PFO在卒中和偏頭痛患者中是一種常見共同病症，合併偏頭痛的PFO患者常見。研究發現封堵卵圓孔後患者偏頭痛會有所改善。封堵卵圓孔後外周血中5-羥色胺、降鈣素基因相關肽、一氧化氮等均較術前明顯下降，間接證實PFO與偏頭痛存在一定的相關性[7]。

4. 高凝狀態和內皮功能障礙

內皮功能障礙特點是內皮細胞激活出現炎症改變、血液高凝狀態以及血管反應性損害。有研究發現偏頭痛女性有更高水準的血管性假血友病因子活性、高敏C反應蛋白，這些都是內皮細胞激活的證據。同樣在偏頭痛患者的血循環中內皮細胞數量也更低，而降鈣素基因相關肽（CGRP）、一氧化氮相關代謝產物以及血管內皮生長因子（VEGF）的水準是升高的，這些均提示血管內皮功能障礙。

偏頭痛患者有更高水準的半乳糖凝集素3、纖維蛋白原和D-二聚體，這可能與高凝狀態有關[8]。這都強烈支持高血栓形成傾向和偏頭痛之間的聯繫。

5. 全身性疾病

原發性血小板增多症、血小板減少症和白血病等血液疾病，抗心磷脂抗體綜合征、系統性紅斑狼瘡等免疫性疾病以及二尖瓣脫垂、房間隔動脈瘤、房間隔缺損等心臟疾病均既可導致腦梗死， 又能引起偏頭痛。

綜上所述，偏頭痛與卒中存在複雜的聯繫，對這種聯繫的研究有助於進一步深入了解偏頭痛和偏頭痛相關性卒中的發病機制，進而指導治療，減少偏頭痛及卒中的發生。

參考文獻：
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[8] BUTT JH, FRANZMANN U, KRUUSE C. Endothelial function in migraine with aura - a systematic review［J］.Headache, 2015, 55（1）:35-54.