內鏡下切除食管下段巨大平滑肌瘤

患者男，36歲，因發現食管腫物1月余入院，無胸痛、吞咽困難、消瘦等不適。術前評估考慮食管下段平滑肌瘤，行內鏡下隧道技術切除病灶，病灶為環食管腔半周左右，大小10*4 cm。患者術後恢復良好，術後1周順利出院，隨訪3月余至今無不適。

入院後完善相關檢查

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超聲內鏡提示：

距離門齒40 cm食管見一半球形腫物，大小約30*28 mm。

超聲下見：以12 MHz探頭探查食管壁層次結構清晰，病灶位於管壁固有肌層，呈均質低回聲光團，切面大小約31x12 mm，其後方漿膜層清晰完整。管壁外未見明顯腫大淋巴結圖像。

診斷考慮：食管下段黏膜下腫物，考慮為食管固有肌層平滑肌瘤，間質瘤待排。

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術前CT

內鏡下隧道切除病灶

考慮術前評估病灶5 cm左右，計劃行內鏡下隧道切除技術切除病灶，當然，病灶大，有一定的難度。

剝離過程中見病灶比術前評估得大很多，食管直徑一般為2 cm，但剝離過程中感覺病灶大於5 cm以上，且呈環形包繞食管腔，形態不規則，手術空間小，區域暴露較困難，使用黃金刀及IT刀聯用，同時於病灶表面黏膜開窗，最終歷經3小時，順利完整剝離病灶。將病灶擠入胃腔後，更換腸鏡使用圈套器將病灶順利、完整取出，取出過程中通過賁門、食管入口狹窄處遇到較大阻力，通過反覆調整內鏡角度、調整患者頸部角度後最終得以完整取出病灶。最終測量病灶大小約10*4 cm。

術後病理：考慮平滑肌瘤

術後隨訪

術後給予三代頭孢+左氧氟沙星+甲硝唑抗炎、PPI抑製胃酸、營養支持治療1周後順利出院。隨訪至今無明顯不適。

體會

1、相對胃、腸而言，食管管腔較狹小，對於2 cm左右的病灶，熟練的內鏡醫師可以在30 min以內順利切除。但病灶一旦大於4 cm，則因視野暴露困難導致切除難度大大增加，適當運用隧道開窗技術可以縮短手術時間。

2、形態規則病灶，如接近球形病灶切除相對容易，形態不規則，尤其是環食管半周以上的病灶切除難度大大增加。

3、對於食管大病灶，術前EUS、CT提供的信息僅供參考，尤其是對於大病灶是否呈環形包繞食管需要術者在術前和超聲內鏡、CT醫師充分溝通，對大病灶的困難程度要有足夠的預判。

4、對於食管黏膜下腫物的處理，內鏡下隧道技術切除技術相對外科手術而言成功率高、安全性好、創傷更小、恢復更快。

作者：青海濤 來源：消化專家青海濤大夫

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