【繼教園地】肺部超音波在新生兒肺部疾病中的應用

本文來源：中華新生兒科雜誌, 2018,33(4) : 316-318.

肺是含氣性器官，是超音波檢查的禁區，但在病理情況下，肺部含氣量減少或有液體滲出時可看到肺內結構改變。目前，新生兒肺部疾病的診斷、病情進展評估及轉歸除了根據臨床表現和實驗室檢查外，主要依據胸部X線。與胸部X線相比，肺部超音波更加簡便、快捷，可減少放射性損傷，已有相關研究表明成人肺部超音波徵象同樣適用於新生兒，且在新生兒肺部超音波中未發現新的徵象。國外已有研究為肺部超音波診斷新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)、新生兒濕肺等提供循證醫學方面的依據，國內劉敬等也將肺部超音波應用於新生兒肺部疾病的診斷及指導治療，並認為肺部超音波具有較高的敏感度和特異度。本文現就肺部超音波在新生兒肺部疾病的應用綜述如下。

肺組織超音波影像特點

1．胸膜線和胸膜滑移征：

胸膜線指胸膜-肺表面所形成的回聲反射，呈光滑、規則的線性高回聲，厚度<0.5 mm。胸膜滑移征指臟層胸膜與壁層胸膜隨著呼吸運動而呈現的周期性運動。

2．A線：

當超聲垂直投射入胸壁，胸壁回聲出現混響偽像，表現為探頭與界面之間的來回反射，在胸膜下方肺組織區域出現的多條等距離線性、水準方向的高回聲即為A線，每條線性高回聲之間距離即為皮膚到胸膜線的距離。

3．B線：

指從胸膜線開始並與之垂直一直延伸在螢幕邊緣的高回聲，是邊界清晰的一條或多條亮線，主要因氣液接觸面的聲阻抗差而形成混響偽像。寬度<3 mm的B線(即B3線)與肺部CT毛玻璃影相關，提示肺泡性水腫；寬度>7 mm的B線(即B7線)提示小葉間增厚，即為間質性水腫。如肺野記憶體在3條以上B線，考慮為肺泡間質綜合征，"白肺"即嚴重肺泡間質綜合征表現，在超聲影像中顯示緊湊的B線超過6個區域，沒有A線。

4．肺點：

指肺臟正常影像與異常影像的交接點，在氣胸的超音波表現裡指未完全壓縮的肺組織部分與胸膜相連，部分與胸膜分離。

5．肺搏動：

指在胸膜滑移征消失時，胸膜線處可見實變的肺組織隨心臟搏動而搏動。

新生兒肺部超音波表現

(一)正常肺部超音波表現

有光滑規則的胸膜線，厚度<0.5 mm；可出現胸膜滑移征；至少可見3條A線；部分新生兒，尤其是剖宮產新生兒可見少量B線，但應在生後24～36 h內消失，其他情況下均不應出現B線。

(二)常見肺部疾病超音波表現

1．RDS：

因肺表面活性物質(pulmonary surfactant，PS)缺乏使肺泡壁表面張力增高，肺泡逐漸萎縮，出現進行性肺不張，導致缺氧、酸中毒，甚至出現肺水腫。新生兒RDS診斷主要依據生後出現進行性呼吸困難、肺部影像學特徵性改變、肺成熟度檢查異常，臨床上根據胸部X線特徵性改變分級。肺部超音波檢查同樣有相應改變，主要為：(1)胸膜線異常，包括胸膜線模糊、增粗>0.5 mm；(2)胸膜滑移征消失；(3)肺實變，起始於胸膜線下廣泛的低回聲或等回聲區，形態規則，伴有支氣管征，表現為分布密集的線性、點狀強回聲；(4)出現肺泡間質綜合征。以上述表現對新生兒RDS進行分級，具體表現在肺實變累及肺組織範圍及B線的數量上。劉敬等對45例RDS新生兒進行肺部超音波檢查顯示，當肺實變、胸膜線異常及肺泡間質綜合征3種徵象同時存在，或肺實變、胸膜線異常與A線消失3種徵象同時存在時診斷新生兒RDS的敏感度和特異度均為100%，並可根據肺實變範圍縮小、B線數量減少、A線出現、胸膜線恢復正常指導PS應用。Lovrenski對120例RDS早產兒行肺部超音波及胸部X線檢查，47例存在肺實變、肺出血、氣胸、肺不張、支氣管肺發育不良等併發症，其中45例肺部超音波診斷結果與胸部X線相同，2例假陰性均為局部氣胸，肺部超音波未檢測出，肺部超音波對上述新生兒RDS併發症的陽性預測值為100%。Sawires等對46例RDS早產兒行肺部超音波檢查，對肺實變、肺不張的陽性預測值為100%，高於胸部X線，且肺部超音波可發現胸部X線未發現的表現，包括6例胸腔積液及2例微小膿腫。

2．感染性肺炎：

肺部感染的病理生理改變為肺組織滲出性改變，正常充氣時肺泡被炎性細胞、滲出液填充，診斷主要依據臨床表現及影像學改變，缺乏統一標準。肺炎時肺部超音波可表現為胸膜線異常、B線出現、胸腔積液等，存在肺實變伴有動態支氣管征是診斷肺炎的重要依據。(1)肺實變：不規則的弱回聲區，邊界不清，周圍可見B線，可出現在任何部位，重症肺炎時肺葉及肺段表現為肝組織樣回聲；(2)動態支氣管征：肺實變內部可見散在分布點、線樣強回聲區，即支氣管征，可隨呼吸運動，又稱為動態支氣管征，當出現動態支氣管征時可排除阻塞性肺不張。金梅等對65例感染性肺炎新生兒行肺部超音波檢查結果顯示，肺實變的B線敏感度為100%。Shah等對200例1～8歲感染性肺炎患兒行肺部超音波及胸部X線檢查，肺部超音波檢測出<1 cm肺實變灶13例，而胸部X線為0，肺部超音波對微小病灶的敏感度高於胸部X線。但肺部超音波診斷新生兒感染性肺炎時缺乏特異性，目前國內相關研究均為肺實變嚴重的重症肺炎，缺乏對輕症肺炎的研究，此外肺部超音波對未達到胸膜線或非起於胸膜線的肺實變無法檢出。

雖然肺部超音波對診斷新生兒感染性肺炎存在局限性，但對檢出肺實變的患兒仍可根據肺實變程度進行鑒別診斷：(1)新生兒濕肺：肺部超音波無肺實變及支氣管充氣征，主要表現為雙肺點、肺泡間質綜合征，其中雙肺點的敏感度和特異度均為100%，隨肺液清除，雙肺點逐漸消失，肺泡間質綜合征的敏感度為100%，但特異度差。(2)肺不張：肺部超音波表現為邊界清晰、規則的強回聲區，伴有穩定的平行排列支氣管征。(3)肺栓塞：表現為楔形、低回聲的實變灶，好發部位在肺背部及底部。肺部彩色多普勒可通過血管搏動指數、阻力指數，以及從初始到血流速度峰值的時間區別不同肺實變而鑒別不同疾病，如肺不張的血流表現為高阻抗，肺炎為中阻抗，腫瘤樣變為低阻抗。

3．胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome，MAS)：

是產前或產時發生的最常見的吸入性肺炎，由於胎兒在宮內排出胎糞汙染羊水，宮內或產時吸入被胎糞汙染的羊水而出現新生兒呼吸困難。肺部超音波表現：(1)肺實變：範圍大、邊緣不規則的等回聲區和低回聲區，伴有支氣管充氣征。Liu等對117例新生兒MAS行肺部超音波檢查顯示，肺實變診斷MAS的敏感度和特異度均為100%。(2)在單側或雙側肺臟不同肺葉肺實變改變程度不同，以雙側同時存在多見，可與其他肺部疾病鑒別，如感染性肺炎一般以單側肺臟病變為主。(3)存在B線、肺不張、胸膜線異常等，但此表現並非MAS特徵性改變。目前國內外有關新生兒MAS行肺部超音波檢查的臨床研究較少，其敏感度和特異度還需進一步研究證實。

4．氣胸：

肺部超音波在其他疾病中的應用

肺部超音波可應用於機械通氣中肺部病變監測及指導選擇呼吸機撤離時機。機械通氣是新生兒呼吸衰竭診治過程中必不可少的措施，無創通氣模式已廣泛應用於新生兒呼吸衰竭的早期治療，以及幫助有創通氣過渡至完全自主呼吸，臨床上患兒需氣管插管或使用PS則表明無創通氣失敗，胸部X線及肺部超音波均可表現為廣泛的支氣管充氣征或"白肺"樣改變。Raimondi等對54例使用經鼻持續氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)2 h的新生兒分別進行肺部超音波及胸部X線檢查，其中16例肺部超音波呈"白肺"樣改變，並且無論是單側還是雙側"白肺"樣改變患兒均在6 h內氣管插管，結果顯示肺部超音波雙側"白肺"樣改變預測患兒無創通氣失敗的敏感度為88.9%，特異度為100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為94.7%，均高於胸部X線，且肺部超音波能實時床旁動態監測。

當患兒處於恢復期考慮撤離呼吸機時，主要根據臨床表現、循環狀態、動脈血氣、胸部X線等結果逐漸下調吸入氧濃度、氣道峰壓、呼吸頻率等呼吸機參數，逐步撤離呼吸機。但仍有少數患兒撤機失敗，需再次甚至多次上機。新生兒存在潛在隱匿性、限局性肺不張是撤機失敗的重要原因之一，肺部超音波檢查容易發現潛在隱匿性、限局性肺不張，因此，在肺部超音波監測下撤機安全性更高。

肺部超音波的局限性

肺部超音波雖然簡便、可床旁操作、無創，且重複性好，但也存在一定局限性。(1)對結果的判斷與操作者的經驗、技術、理念密切相關，應保證肺部超音波結果的準確性及可重複性；(2)不適於肥胖、胸壁厚、胸壁鈣化、胸壁敷料覆蓋及胸腔引流的患兒，易影響混響偽像的形成，干擾影像分析，同時因鎖骨及肩胛骨遮擋，20%肺組織無法探查到；(3)當患兒肺實變<20 mm且距離胸膜線較遠時超音波可能探查不到。因此，肺部超音波不能作為疾病確診的依據，也不能完全替代胸部X線，需同時結合患兒臨床表現、胸部X線、實驗室及其他檢查結果進行綜合判斷。

小結

綜上所述，肺部超音波對肺部疾病的判斷具有較高的敏感度和特異度，並可床旁動態監測，為患兒診斷及治療提供實時有效的依據，同時還能最大程度減少患兒及操作者放射性損傷，可作為新生兒肺部疾病常規影像學檢查之一。