遇到低血鉀：主治醫師是怎麼處理的？

這天，我在搶救室值班。大約 11：00 時分，我聽到大廳傳來呼救聲：「醫生，快救救我的孩子」。聲音由遠及近，我立即跑出診室......

原來這是一位 15 歲左右的小姑娘，面色很差，被其家屬攙扶進入診室。值班的護士們早已為患者準備好搶救床位。就這樣，短短的幾分鐘內我立即進入了戰鬥狀態。

患者從安徽來滬旅遊，也許是飲食不當的緣故，半天前突發噁心、嘔吐，伴有雙下肢乏力感，家屬遂立即送入急診室。

查體：T 37℃，BP 120/80 mmHg，神志清，精神差，口唇無發紺，雙肺呼吸音粗糙，未聞及乾濕囉音。HR 90bpm，心律齊，各心臟瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部平坦，柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。雙下肢肌力 3 級，巴氏征陰性，克氏征陰性。

患者有噁心、嘔吐的病史，目前雙下肢肌力減低，這很容易讓人想到低鉀血症。

但引起低鉀血症的病因繁多，病因到底什麼是呢？

先完善血生化、心電圖等相關檢查，床旁的心電圖很快顯示竇性心律，HR 70bpm，U 波明顯。看來低鉀血症是無疑的了，血生化很快證實之前判斷，但看著眼前的檢驗單，血鉀僅僅 1.5 mmol/l，讓我不禁有如履薄冰之感。

目前當務之急肯定需要補鉀治療，但未明確診斷之前，臨床醫生的心總是懸著的，這種情緒夾雜著上班時的頭腦風暴抑或茶餘飯後的思索。

患者發病前有噁心、嘔吐，但短期的病史不至於讓患者的血鉀如此之低，只有長期大量的嘔吐才會造成重度低鉀血症。通過補鉀及對症處理，4 h 後複查血鉀僅僅升高至 1.8 mmol/l。

這不是一例簡單的病例，低鉀血症不糾正，病因找不到，患者隨時會出現心律失常甚至猝死。

於是，我立即為患者聯繫內分泌科床位進一步診治。

在內分泌科治療期間，通過充分補鉀，同時密切監測電解質水準，患者的血鉀升高仍然緩慢，肝功能卻每況愈下，谷丙轉氨酶（ALT）竟然高達 360U/l。

血氣提示代謝性酸中毒並呼吸性鹼中毒。尿常規提示 PH7.0，雖然在正常範圍，但患者在代謝性酸中毒的情況下，尿液 PH 值明顯提示酸化不足，莫非患者存在腎小管酸中毒？

這一發現讓我興奮不已，但什麼病因導致了腎小管酸中毒？

趙家勝主任這天查房，聽完我們彙報病史，他從容地從患者的病史問起，竟然發現了我們之前忽略的很多細節。原來患者平時口乾無比，每次吃塊饅頭都要喝很多水，查體時候發現舌苔乾裂，當找到這些線索，我們好像一下子發現了新大陸。

難道是乾燥綜合征？以前僅僅在教科書上看過，我們便為患者完善自身免疫等風濕免疫指標，3 天后結果回示抗-SSA、抗-SSB 及抗核抗體陽性，請風濕免疫科會診，患者肝功能異常、腎小管酸中毒，均可以用「一元論」即乾燥綜合征解釋，故考慮乾燥綜合征合併腎小管酸中毒所致低鉀血症。

後來，我們對患者進行了唾液腺活檢和唾液腺 ECT 檢查，證實之前的判斷。

謎底終於揭曉，我不禁感到如釋重負，千斤的重擔似乎落地，說不出的輕鬆感。但接下來的問題再次讓我們感到困惑，對於乾燥綜合症並腎小管酸中毒導致的低鉀血症，枸櫞酸鉀是最佳的補鉀藥物。

在治療過程中，糾正急性低鉀血症以靜脈補鉀為主，平穩後往往改為口服鉀片。

值得一提的是，中間有個難忘的小插曲。當考慮腎小管酸中毒的時候，枸櫞酸鉀雖然價格便宜，但平時「千金難求」，趙家勝主任連夜上網查詢出售枸櫞酸鉀的藥店，終於在線找到浦東新區的一家藥店尚有 8 盒枸櫞酸鉀存貨，當即打電話讓藥店把這些葯留住。我們為趙主任急病人之所急的精神而感動！

該病例診治過程一波三折，臨床醫生必須按圖索驥，仔細探尋破案線索。由此及彼，方能最終偵破謎底。

乾燥綜合征是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，具有高度淋巴細胞浸潤為特徵的瀰漫性結締組織病。通過氯化銨負荷試驗可見到約 50% 患者有亞臨床型腎小管酸中毒，因此容易導致低鉀血症。

因此，低鉀血症沒那麼簡單，臨床醫生需要煉就一雙慧眼，才能把一切看得真真切切。

在教學查房時，趙家勝主任語重心長地說：臨床醫生需要具備紮實的基本功、開闊的臨床思路，當診斷遇到困難時，不能忽略再次詢問病史、體格檢查的重要性，大膽假設小心求證。

如果你能夠每天把自己的難題解決，不斷往返於課本、文獻和病人的床邊，並加以及時地自省整理，假以時日，你就會成為專家！

在我們成長的路上，也許上級醫生的一句話、一次刻骨銘心的搶救、一個令人徹夜難眠的臨床問題...... 足以讓我們頓悟，不禁感到醍醐灌頂，如陽光溫暖我們前行的路，如醇酒讓我們有酣暢淋漓之感！

作者：劉光輝，同濟大學附屬同濟醫院內分泌科主治醫師，專欄作者， AME 學術沙龍委員，主編《內分泌那些事兒》、《心血管科醫師日記與點評》、《內分泌疾病診治與病例分析》等書籍。