診室故事 | 步步驚心的診斷——乾燥綜合征導致的腹瀉

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「不是打擊你們，一個月前，我鬧肚子，在小區附近的診所就開了點葯吃，一頓見效！」

望著離開的老人家屬，我感到壓力巨大，患者已經住院八天了，因為腹瀉兩月入院，每天解黃色稀水樣便 5～6 次，無發熱，無裡急後重，無黏液膿血便。

在臨床上，最常見的腹瀉病因就是急性胃腸炎。但患者沒有進食不潔食物的病史，不抽煙酗酒，大便培養沒有致病菌。再加上時間有兩月之久，所以急性胃腸炎首先排除了。

一切遠沒有想像的那麼簡單

一周的時間裡，我們先是為患者安排了胃腸鏡檢查，結果顯示，沒有任何問題。老年腹瀉最應該排除是腫瘤，通過腫瘤標誌物和胃腸鏡檢查，均已排除。其他檢查結果：X光示雙上肺陳舊性肺結核，但十年前已痊癒。

腸結核的確會導致腹瀉，但是腸鏡一直做到迴腸末端，也沒有發現任何結核跡象。並且患者紅細胞沉降率不高，結核γ干擾素陰性，PPD 試驗弱陽性，無腹痛、咳嗽、低熱，無盜汗。

患者入院第五天，在科主任的主持下，我們對患者進行了疑難病例討論。討論會上，有醫生指出，會不會是寄生蟲所致？但是通過糞便多次找寄生蟲，都沒有任何發現，而且患者血液的嗜酸性粒細胞數正常，寄生蟲感染所致腹瀉，同樣被排除了。

也有醫生覺得，結腸沒有問題，也許是小腸病變所致腹瀉。於是我們圍繞小腸展開了一系列檢查，小腸鋇餐、膠囊內鏡都沒有發現器質性病變，像可能導致腹瀉的小腸克羅恩病、小腸結核或腫瘤都不支持。

當然，除了胃腸道疾病，其他疾病也是可能導致腹瀉的。比如肝膽脾胰疾病，比如尿毒症，比如血液系統疾病，比如肝炎，愛滋病，但是通過腹部彩超、血液化驗，也都一一排除了。

病情突變兇險

患者腹瀉病因不明，家屬又不理解，三天兩頭給我們施加壓力，弄得每次查房，我都有如鯁在喉。的確，做了那麼多檢查也用了那麼多錢，腹瀉病因不明，家屬著急，也是可以理解的。

是不是還有哪個細節漏掉了？我反覆查閱病歷，覺得對患者的病史還應該深挖，趁著自己值夜班的時候，我又來到患者的病床旁。患者除了腹瀉，似乎並無沒有特殊不適，雖然五十二歲了，但這是第一次住院，通過相關檢查，我們排除了糖尿病、甲亢和冠心病。

張醫生，我這兩天覺得特別乏力，小便似乎也多了起來，胃口更差了，腹瀉是一點都沒有好轉啊。

在燈光下，看患者的臉色，的確不太好看，一翻眼瞼，瞼結膜有點蒼白，出現貧血狀況了？心裡一咯噔，第二天抽血結果很快出來，對比上一次，患者血紅蛋白有下降，出現了輕度貧血，血小板同樣有輕微下降，但白細胞正常，腎功能也出現了惡化，尿素氮和肌酐以及尿酸都有升高，肝功能中的球蛋白也升高了。

這是怎麼回事？患者出現了多器官功能損害。

情況不容樂觀，好在我們及時啟動了全院大會診，首先是血液科發言，球蛋白明顯升高，多器官功能損害，要排除骨髓瘤可能。我們以最快的速度為患者完善了骨髓穿刺，患者住院第十一天，骨髓結果出來了，排除了白血病、再生障礙性貧血和骨髓瘤。

真兇現原形

很快，患者向我反應了更多的不適，這幾天，他口乾的特別厲害。

口乾？這的確是一個很重要的細節，仔細詢問，患者在半年之前出現口乾癥狀，每天喝特別多的水，開始以為是糖尿病，患者曾經在社區醫院做過血糖檢查，沒有異常，之後便置之不理了，如此重要的細節，患者一直沒說，我們也一直沒問。

在臨床上，糖尿病可以導致口乾，腹瀉導致水電解質紊亂，也可以導致口乾，但還有一個我們消化科醫生難得碰到的疾病，乾燥綜合征，同樣會引起。我趕緊為患者安排了免疫抗體的檢查，並且請風濕免疫科會診。

結果顯示患者自身抗體，抗 SSA 和抗 SSB 均為陽性，在風濕免疫科的幫助下，我們為患者完善了角膜染色，顯示陽性，下唇腺病理顯示淋巴細胞灶 ≥ 1(指 4 mm2組織內至少有 50 個淋巴細胞聚集於唇腺間質者為一個灶)，再加上患者明顯口乾癥狀，排除了繼發乾燥綜合征。

診斷為原發乾燥綜合征。

至此，幕後真兇終於被揪了出來。

原發性乾燥綜合征（SS）是一種自身免疫性疾病，典型的臨床表現為口、眼乾燥，並可累及腎、肺、神經系統、消化系統等多個系統，引起的全身器官受累。表現有肌肉無力、全身酸痛、乾咳、胸悶、癲癇、軟癱、原因不明的肝炎、肝硬化、慢性腹瀉等。

乾燥綜合征好發於絕經期以後或 30～40 歲的女性，發病率約 0.3%～0.4%，在老年人群中高達 0.77%。但由於本病的臨床表現多樣化，易被忽視或誤診。一部分病人，尤其是年輕女性，在疾病早期無明顯癥狀，同時一部分老年女性，並沒認識到口、眼乾也是一種病。

而 SS 為什麼會導致腹瀉，目前機制不明，但有研究顯示，乾燥綜合征會導致萎縮性胃炎，並有空腸絨毛萎縮、數量減少伴小腸吸收功能低下，甚至還有胰腺外分泌功能異常，多種機制導致了慢性腹瀉。

練好基本功

患者最終被轉到風濕免疫科繼續治療，明確了病因，大家心裡的石頭都落了地，但是重新回顧，卻依舊是步步驚心，感受深刻。

在臨床工作中經常遇到病因不明的患者，但我們更願意採用高科技檢查手段去明確，卻忽略了詢問病史、體格檢查這些最基本的手段，一些看似不重要的細節，往往起著決定性作用。

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