實例分析：低鉀低氯代謝性鹼中毒

先看一個病例：

患者女，72 歲。反覆胸悶心悸 5 天，複發 1 天入院。高血壓病史 10年，最高達 180/100mmHg，不規律服藥，用藥不祥，控制一般。

無噁心嘔吐，無胸骨後壓榨性疼痛，無大汗淋漓。無暈厥及意識障礙。尿量正常，無水腫，生命體征除血壓 165/90mmHg外其餘平穩。血常規和腎功能正常。肝功能中除穀草轉氨酶（AST）38 U/L、乳酸脫氫酶（ADH) 640 U/L升高，其餘正常。血電解質：Na+ 145.6mmol/L，K+ 2.4mmol/L、Cl- 92.2mmol/L、二氧化碳結合力 32.5mmol/L。血氣分析：PH7.56、PCO2 56.2mmHg、PO2 71mmHg、Na+ 139.6mmol/L，K+ 2.0mmol/L、Cl- 94mmol/L，SB 37.6mmol/L，AB 38.3mmol/L。CT平掃：腎上腺正常。臨床診斷：1.高血壓病；2.低鉀低氯代謝性鹼中毒。臨床處理：除繼續控制血壓的治療外，將Kcl加入生理鹽水和葡萄糖鹽水中補液，試圖糾正低鉀和低氯。但兩天后複查電解質血鈉（Na+）145.1 mmol/L，鉀（K+）2.31mmol/L、氯（Cl-）103.4mmol/L、二氧化碳結合力37.8mmol/L、陰離子間隙（AG）5mmol/L。

<可以上下滑動>

病人經過積極的處理，糾正了低氯血症，但低鉀代謝性鹼中毒並未糾正，這是為什麼呢？

說到低鉀低氯代謝性鹼中毒，最容易讓人想到的就是幽門梗阻伴頑固性嘔吐的病人，但這個病人並不存在這種情況，那麼可能的情況是什麼呢？

病情分析：

根據低鉀血症的診斷流程，患者屬於低鉀伴鹼中毒的病例，一般而言，明顯的低血鉀鹼中毒多見於重型cushing syndrome，或者異位ACTH綜合征或者腎上腺皮質癌。

當鉀離子水準低的時候，細胞內液的鉀離子就會向細胞外轉移，而細胞外液的氫離子就會轉移到細胞內，因此會出現鹼中毒。

患者屬於高血壓伴低血鉀者，也能用下表尋找低鉀血症原因，故需詢問患者用藥史，完善醛固酮、腎素活性、ACTH及皮質醇節律，如果能完善相關基因監測最好，警惕Liddle綜合征，Batter綜合征或者Gitelman綜合征。

病人沒有服用過利尿劑，抗高血壓葯不規則服用，也經常換，美托洛爾、氨氯地平、依 鈉普利都吃過。

這個病人為什麼補鉀怎麼也補不上去？為什麼又持續性代謝性鹼中毒呢？

代謝性鹼中毒容易被忽視，但卻是住院病人中最常見的酸鹼平衡紊亂，約佔所有酸鹼紊亂的50%。嚴重代謝性鹼中毒(pH>7.55)是臨床危重情況，據報導pH>7.55時致死率有41%，而一但pH>7. 65致死率則高達80%。

這個病人至少存在有效體液容量不足、缺鉀、低氯三個危險因素，儘管病人有高碳酸血症，但這個應該是對代謝性鹼中毒的代償效應，不是原發的。

細胞外液容量減少和腎血流量減少、Cl-和K+的缺乏導致腎臟不能排出體內多餘的HCO3-，血漿HCO3-濃度的升高，正常或僅輕度降低的GFR提示腎小管對HCO3-重吸收的增加。

該情況下，腎小管酸化能力的提高起主要作用。因此，高HCO3-血症是通過GFR 降低(提高血HCO3-濃度的40% ) 和腎小管酸化能力提高(提高另外的60% )的共同作用來維持的。

雖然患者並沒有噁心嘔吐或者腹瀉這些明顯體液丟失的因素，也沒有明顯的心功能不全，但其實老年人、高血壓的病人本身就是容量丟失的高危人群。

治療原則：

1.避免單純補充酸性藥物。

2.吸收性吸鹼中毒的治療，治療原發病外，還必須去除維持吸收性鹼中毒的因素，補足細胞外液容量，改善腎血流量，糾正低鉀、低氯血症。

3.與Cl-有關的各種吸收性鹼中毒給予生理鹽水一般可獲糾正，Cl-的補充能恢復腎小管對HCO3-的正常重吸收能力，從而糾正吸收性鹼中毒。

4.對於缺鉀性吸收性鹼中毒必須積極補充鉀。低鉀性鹼中毒也應盡量避免補鈉( 除非合併嚴重嚴重低鈉血症 )，這在臨床上容易忽視。

後續治療：

患者經會診後停用所有含鈉的溶液，採用較大劑量口服補鉀方法，每天氯化鉀9克，每天口服補液，三天后血鉀濃度恢復正常，血氣分析電解質和酸鹼平衡均恢復正常。

值得注意的是：

雖然停用了所有含鈉溶液，但無須擔心患者發生低鈉血症，首先患者血鈉水準本處於正常高限，其次雖然老年人鈉含量較高，但血鈉濃度偏低，細胞內鈉濃度偏高(與細胞內鉀離子水準降低有關)，且容易出現無癥狀性低鈉血症。

因此老年人血鈉水準控制在正常低限比較合適。最後補鉀升高血鉀水準會激活鈉泵，鈉泵激活造成鉀向細胞內轉移，降低補鉀的效率，同時鈉向細胞外轉移升高血鈉水準，故本身補鉀就會升高血鈉水準。

丁香園特邀劉光輝醫生（ 擔任丁香園版主 5 年, 內分泌時間專欄作者，丁香園內分泌版塊優秀站友 ）從各種常見的電解質紊亂疾病出發，系統剖析電解質紊亂的本質及相關疾病診療的經驗技巧。

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劉光輝，上海市同濟醫院內分泌代謝科主治醫師。擔任 AME 出版社《ATM》sector editor，《臨床與病理雜誌》中青年編委，《實用醫學雜誌》審稿人，主編、主譯、副主編醫學書籍 12 部。

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