【述評】《創傷失血性休克診治中國急診專家共識》解讀

創傷失血性休克時，由於嚴重創傷造成大量失血導致細胞水準的氧輸送不匹配，一旦失血持續不能被抑製，將很快導致患者死亡。嚴重創傷失血導致的死亡仍屬於全球性的衛生問題，據統計，美國每年有超過6萬例的患者死於創傷失血性休克，而全球範圍則超過了150萬例。

基於遭受創傷的患者很大比例上是20~50歲的中青年人，且創傷所帶來的生理、心理及經濟方面的傷害都極大地影響了每一個病患家庭。因此中國醫師協會急診分會、中國人民解放軍急救醫學專業委員會、中國人民解放軍重症醫學專業委員會及中國醫師學會急診分會急診外科專業委員會組織專家工作組進行了充分的調研和討論，發布了《創傷失血性休克診治中國急診專家共識》（下文簡稱"專家共識"）。本文對《專家共識》進行解讀，以期促進理解，並為未來共識的進一步完善作一鋪墊。

1創傷失血性休克簡介

創傷失血性休克是指創傷造成機體大量失血所致有效循環血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和器官功能受損的病理生理過程。休克常常合併低血壓[定義為收縮壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈壓差<20 mmHg，或原有高血壓者收縮壓自基線下降≥40 mmHg]。創傷失血性休克的高病死率與其對全身多系統、多器官均造成嚴重打擊後果有關。其主要的病理生理機制目前已趨於明確，除了物理創傷對重要臟器所造成直接損傷外，低血容量所造成的低灌注水準亦可以引起一系列的病理生理變化。

首當其衝的是微循環功能障礙。在細胞水準上，創傷失血性休克可以導致需氧代謝與氧輸送之間的不匹配。氧債的增加使得乳酸、無機磷酸鹽和氧自由基等無氧代謝產物大量積聚，併產生損傷相關分子模式（damage associated molecular patterns，DAMP）。DAMP可以觸發免疫應答及失控性炎症反應，引起血管內皮損傷、毛細血管滲漏、循環容量減少，最終導致組織灌注不足、細胞缺氧。內皮細胞損傷可以激活凝血系統，形成微血栓並阻塞毛細血管，引起血管舒縮功能障礙，加重微循環障礙。神經內分泌功能紊亂亦會導致血管舒縮功能障礙，加劇微循環功能障礙。

其次，在組織水準上，低血容量以及後續的血管收縮均導致組織低灌注，從而引起終末器官損傷。創傷失血性休克常常與全身炎症反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）相關，從而進一步造成多器官功能障礙。

2創傷失血性休克的識別及評估

早期快速識別，全面評估並迅速及時進行有效止血是拯救患者生命的關鍵一環，因為從休克發生到死亡的中位時間僅有2 h。必須要關注"時間"這個關鍵概念，只有快速地識別出血部位並恢復有效血容量才能改善休克的嚴重程度並縮短休克時間，從而可以避免休克狀態進展至不可逆轉的地步。

2.1一般監測

對嚴重創傷患者的早期評估應儘快落實，其中對生命體征的全面評估是最簡單也是最重要的手段，包括：血壓、脈搏、呼吸、體溫。對尿量、皮膚及意識狀態的評估亦應儘早進行，這些體征出現異常往往提示存在組織低灌注狀態。

休克指數為脈搏與收縮壓的比值，可用於現場和後送途中快速簡易判定休克程度，幫助快速制定救治策略和方案，因此將其作為重要的監測指標和創傷失血性休克的程度判定指標。因其與死亡風險相關，可以作為判斷預後的重要指標。

2.2血流動力學監測

血流動力學監測是急危重症患者早期判斷以及治療過程中效果觀察、治療方案反饋與調整的重要手段。《專家共識》推薦了三類常用的血流動力學監測方法：無創（包括常規生命體征監測、心臟超聲監測等）、微創（脈搏指數連續心排血量監測）及有創（肺動脈漂浮導管）。任何一種血流動力學監測方法均應動態地且應聯合多種指標進行評估，因為單一靜態監測指標常存在臨床監測結果與患者真實血流動力學狀態之間差異，給危重患者血流動力學狀態判斷分析及治療反應評價帶來困難。

2.3實驗室監測

臨床檢驗指標作為客觀指標往往能夠為臨床診斷、治療提供令人信服的相關資訊。血常規可以提供血紅蛋白、紅細胞計數、血小板計數、紅細胞壓積等重要指標，從而幫助判斷失血程度及凝血功能。血乳酸是組織灌注受損和細胞無氧代謝的重要標誌，與病情的嚴重程度及預後密切相關。每隔2～4 h動態監測血乳酸水準不僅可排除一過性血乳酸增高，還可判定液體復甦療效及組織缺氧改善情況。另外，凝血功能、生化及炎症相關指標能夠為更加及時、全面地評估病情提供參考依據。

2.4影像學檢查

對懷疑存在出血的患者應儘早進行影像學檢查，並請相關專家對影像學資料進行解讀。如果患者存在可疑出血或血流動力學不穩定（對容量復甦無反應），應盡量限制診斷為目的的影像學檢查。創傷重點超聲評估（focused assessment with sonography for trauma, FAST）是一種重要的檢查方法，但其陰性並不能完全排除腹腔內和腹膜後出血。應在充分評估患者生命體征是否平穩的基礎上來決定是否需要進行全身CT掃描，對於兒童患者不建議進行常規CT掃描。

2.5創傷評分與評估

創傷評分系統是納入患者的生理指標、診斷名稱等參數後，進行量化及權重處理後經計算得出相應的分值，用以全面評估創傷患者的嚴重程度。《專家共識》推薦PHI評分、GCS評分、ISS評分、TRISS評分及APACHEⅡ評分系統用以創傷失血性休克患者病情的評估，有利於準確判斷病情及預後。

2.6動態評估

創傷失血性休克患者傷情常具有隱匿、變化快、進展快的特點，這就需要連續地、動態地對病情進行評估，掌握病情的發展變化，及時作出乾預。

3創傷失血性休克的緊急救治

3.1救治原則與目標

應遵循"搶救生命第一，保護功能第二，先重後輕，先急後緩"的原則。對於創傷失血性休克應儘快控制致命性大出血。有研究發現，鋼彈25%的出血死亡是可以通過積極有效的止血來挽救的。其他的救治原則包括：保持呼吸道通暢、液體復甦、止痛以及其他對症治療，同時應重視救治過程中的損傷控制復甦策略。最終的治療目標則是有效控制出血、改善微循環及氧代謝障礙，恢復內環境穩定。

3.2氣道與呼吸管理

有效的氣道管理是創傷失血性休克患者救治成功的前提和基礎，應在第一時間進行評估和乾預。一旦患者出現呼吸不暢或不能有效通氣，應緊急建立人工氣道。快速誘導麻醉插管是保證氣道安全的確切方法。基本的氣道輔助通氣手法和（或）通過聲門上裝置來維持有效通氣的手段應作為快速誘導麻醉插管操作失敗的補充。

3.3循環通路建立與液體復甦

循環通路的建立對於創傷失血性休克的患者是至關重要的，因其通常出血量較大，應及早進行快速輸血維持血容量，改善微循環灌注，保證主要臟器的氧供。首選外周靜脈通路，有條件的情況下應儘早建立中心靜脈通路，骨髓腔內血管通路是上述通路不能建立後的重要選項。

對於存在嚴重創傷失血的患者應及早啟動大出血搶救預案。對於成人患者進行輸血治療時，血漿與紅細胞的比例為1∶1。對於兒童患者，血漿與紅細胞的比例仍為1∶1，但是要基於兒童的全身血容量進行計算。院外環境無法獲得成分血的情況下，建議使用等滲晶體液進行擴容。

對存在活動性出血的患者，限制性的容量復甦策略對臨床有很好的指導作用，動物實驗和臨床研究均提示限制性液體復甦可以避免大量點滴帶來的危害，改善組織灌注和氧供，為手術止血提供安全保障，提高生存率。《專家共識》建議：對於無腦損傷的患者，在大出血控制之前實施可允許性低血壓，應將收縮壓維持在80～90 mmHg；對於合併嚴重顱腦損傷（GCS≤8分）的患者，應維持平均動脈壓在80 mmHg以上。

復甦時間最好不超過120 min，若允許性低壓復甦時間過長，可利用低溫技術降低機體代謝，保護重要器官功能。有胸部爆震傷或肺挫裂傷的患者，應適當減慢點滴速度，減少液體總量。

3.4控制出血

應根據出血部位及出血程度合理選擇止血敷料、止血帶、骨盆固定帶等工具。止血劑作為止血措施的重要一環應加以重視，目前臨床應用的止血藥物種類繁多，建議根據每種止血藥物的作用機理合理選擇。存在出血或有出血風險的患者，創傷後3 h內儘早使用氨甲環酸，採用"1+1"方案，首劑1 g，輸注時間不能少於10 min，然後追加1 g，輸注時間至少持續8 h。對於合併重度失血性休克、有持續出血和凝血病徵象的嚴重創傷患者，推薦實施損傷控制性手術；對於血流動力學穩定且不存在上述嚴重情況的患者，則推薦實施確定性手術。

3.5其他方面

早期識別創傷性凝血病非常重要，因其常與不良預後有關，需儘快予以糾正。《專家共識》推薦使用標準的實驗室凝血指標和（或）血栓彈力圖制定目標化策略指導復甦。創傷失血性休克患者常伴有低體溫表現，應盡量保溫減少熱量的丟失。常規進行疼痛評估，對於存在嚴重疼痛的患者，建議給予鎮痛藥物。阻斷炎症反應需貫穿整個治療過程，從而保護內皮細胞，降低血管通透性，改善微循環。

4結語

創傷是現代社會造成人類死亡的主要原因之一。嚴重創傷往往伴隨失血性休克，進一步造成人體各器官、系統功能障礙。急診醫師應在第一時間對傷情及生命體征進行評估，快速及時止血，保持呼吸道通暢，恢復循環容量及氧輸送，糾正凝血功能障礙及酸中毒，儘快恢復內環境穩態。《專家共識》針對創傷失血性休克的診療提出了科學、全面的意見和建議。但是，由於創傷傷情的複雜性、個體的反應性及休克程度的差異性，均需要臨床醫師進行科學嚴謹地評估和監測，制定精準、個體化的治療方案，從而改善創傷失血性休克患者的預後。