創傷性休克是嚴重威脅人類生命健康的一種急症，是創傷因素造成的有效循環血容量減少，引起細胞缺氧，進而導致多臟器功能不全或衰竭的一種綜合征。高滲晶膠複合液可通過滲透壓梯度將腫脹細胞的細胞內液和組織間液轉移至血管內，以自體點滴的形式快速主動擴充血容量，霍姆複合液作為其典型代表，具有用量少、起效快，且不增加機體負荷等特點而被應用於創傷性休克的臨床治療。
創傷導致的呼吸心搏驟停不同於非創傷原因導致的心搏驟停，低血容量是導致創傷患者心臟驟停的主要原因，應積極採取有效的復甦措施如及時輸注晶膠溶液或血製品恢復有效循環，同時進行心肺復甦( cardiopulmonary resuscitation，CPR)，目前最常用的是胸外按壓CPR。胸外按壓CPR有一定的局限性，臨床研究發現至少有1/3被救者發生了胸肋骨骨折，且傳統CPR中口對口人工呼吸存在疾病傳播的危險，不易被施救者接受，這些都阻礙了傳統CPR的有效實施。針對傳統CPR的諸多缺點，腹部按壓法倍受關注，然而腹部按壓在彌補了傳統CPR不足的同時，亦有不理想之處，比如每次腹部按壓放鬆時，膈肌自然下降回至原位，不能最大限度地螬加膈肌移動幅度，故影響了有效的循環和呼吸。腹部提壓CPR
儀通過吸盤吸附於腹部，利用搖桿有節律地提拉和按壓，在規避胸肋骨骨折等併發症發生的同時，對腹部實施的主動提拉使膈肌下移，充分發揮了「胸泵」和「肺泵」作用，真正達到了心肺復甦並舉之目的。對於存在傳統胸外按壓CPR禁忌證（如胸部創傷）患者可進行腹部提壓CPR，為患者贏得存活的機會，進而提高患者的生存率。筆者根據國內本領域專家的建議及臨床救治經驗，結合國內外文獻報導，特制定本專家共識。
1 創傷性休克及CPR現狀
創傷一直伴隨著人類社會發展的全過程。隨著道路交通事故、工礦災難、火災等人為事故的增多，地震、海嘯、泥石流等自然災難的頻頻出現，創傷已成為危害國民健康的最主要問題之一。據世界衛生組織( WHO)統計，全球約10%的死亡和16%的致殘病例因創傷所致，同時創傷也是全球40歲以下人群的首要死因。美國每年有超過6萬例患者死於創傷失血性休克，而全球範圍則超過了150萬例。隨著現代化生產、生活不斷向複雜化、高速化發展，嚴重創傷的發生率日益增多，創傷性休克的發生率也隨之增高。
創傷性休克是由於機體遭受劇烈的暴力打擊，引起重要臟器損傷、大出血，使機體有效循環血容量銳減，組織微循環灌注不足，以及創傷後劇烈疼痛、恐懼等多種因素形成的機體代償失調綜合征。創傷性休克已威脅到人類的生命健康，降低了人類的生活和工作質量，顯著降低了社會勞動力，影響了社會的發展與穩定。降低創傷性休克早期死亡率，提高救治成功率和減少後期傷殘率的關鍵在於提高專業技術人員對創傷性休克的認識及新技術的掌握。目前國內外在復甦液體的選擇上一直存在爭議，晶體液和膠體液是單獨還是聯合使用，如何正確選擇晶膠配比目前尚無統一認識，究竟以何種晶膠配比有待於進一步研究。此外，當前臨床在休克容量復甦擴容液的濃度和速度問題上仍存在嚴重爭議。選擇合適的擴容液，明確滴速，建立多發傷的急診院前救治體系，才是降低院前死亡率的重要手段。
選擇合理的復甦液體是容量復甦成功的關鍵。一個理想的復甦溶液應滿足以下幾個要素：①能快速恢復血漿容量，改善微循環灌流和氧供；②有攜氧功能；③無明顯的副作用，如免疫反應等；④易儲存、運輸，且價格便宜。高滲晶膠複合液之代表霍姆複合溶液，即高滲氯化鈉羥乙基澱粉40注射液，其組成為4. 2%氯化鈉/7. 6%羥乙基澱粉注射液，滲透壓相當於等滲晶體液的4.5倍；膠體為平均分於量4萬的羥乙基澱粉，屬於小分子量範圍，作用是提高膠體滲透壓。其中的高滲氯化鈉可通過滲透壓梯度將腫脹細胞的細胞內液和組織間液轉移至血管內，以自體點滴的形式快速主動擴充血容量；羥乙基澱粉利用膠體滲透壓的作用，維持血管內水分，增強擴容的效果，長時間穩定有效循環血容量。霍姆複合液的滲透壓是1 400 mOsm/L，生理鹽水的滲透壓是308 mOsm/L；等滲液的擴容效果不佳（最多1mL擴容1 mL），高滲液擴容效果較好(1 mL霍姆複合溶液大概可以擴容3—4 mL)，有較高的擴容比，利用霍姆複合溶液的臨床特點對急診急救中常見的急性創傷性休克患者進行院前緊急液體復甦，為急性創傷性休克液體復甦治療提供新方法。
CPR是恢復心臟規律舒縮和泵血功能的主要搶救方法，胸外按壓CPR -直沿用至今。但是經過50餘年的探索，CPR的自主循環恢復率仍不理想。胸外按壓CPR是臨床最常用的心臟停搏救治措施，傳統CPR口對口人工呼吸存在疾病傳播的危險，操作時需要一人負責人工呼吸，另一人負責胸外按壓，這些都成為了院前CPR實施的阻礙。對於心搏驟停患者，無條件及時建立人工氣道，尤其是在經氣管插管連接呼吸器通氣尚未實施前，儘早維持有效的肺通氣極為重要。另外，在急診中常遇到存在多發胸肋骨骨折或「連枷胸」的心搏驟停患者，實施胸外按壓可致二次損傷，屬於胸外按壓禁忌證。而且，此時胸廓復張受限，使心泵和胸泵機制不能得到理想發揮，嚴重影響了復甦效果。
針對上述問題，王立祥教授發明、李靜博士轉化生產、張思森博士課題組等進行臨床試驗，腹部提壓CPR根據「心泵」、「胸泵」和「腹泵」理論機制來建立人工循環，並可同步提供有效的人工通氣，為臨床實現心肺一體化復甦提供了理論依據。
2 創傷性休克及腹部提壓CPR的病理生理機制
創傷性休克的主要特點為機體失血量過多，機體有效循環血容量不足。人們用了不止1個世紀的時間才理解嚴重出血的免疫反應。人們對創傷造成的出血引起的灌注不足及損傷在細胞、組織及器官水準發生的複雜變化有了較清晰酌認識。創傷引起的有效循環血容量下降、紅細胞和促凝血因子的減少，同時還激活了止血和纖維蛋白溶解系統，代償機制與醫源性因素，共同導致了凝血功能障礙、低體溫、進行性酸中毒，造成了進一步的病理性內環境紊亂，最終導致死亡。創傷性休克患者，組織損傷加重了凝血功能障礙。在細胞水準，創傷發生後，當氧輸送不能滿足有氧代謝的氧需求時，休克就會發生。細胞由有氧代謝轉變為無氧代謝，隨著氧債的不斷增加，乳酸、氧自由基等開始積聚。在組織水準，血容量下降和血管收縮導致腎臟、肝臟、骨骼肌等器官灌注不足造成損傷，進一步導致多臟器功能衰竭，在極度失血時引起心搏停止導致腦和心肌灌注不足，很快出現腦缺氧和惡性心律失常。隨著出血和休克接連發生，在出血部位，凝血系統和血小板被激活，形成血栓，出血部位遠端為了預防微血管血栓形成則纖溶系統活動增加。
然而，將近一半的創傷患者存在高凝纖溶停止。血小板耗竭、因貧血引起血小板凝集減少、血小板活性降低等均可導致凝血功能障礙並增加病死率。醫源性因素可進一步加劇創傷患者的凝血功能障礙。過多的晶體液輸注稀釋攜氧能力，紅細胞和凝血因子濃度降低。輸注冰鹽永對腦功能保護有一定作用，但是會加劇出血、能量儲存衰竭及環境暴露引起的熱量丟失，還可導致凝血系統相關酶的活性下降。另外，輸注偏酸性晶體液會進一步加重由低灌注引起的酸中毒，並進一步減弱凝血因子的作用，導致凝血障礙、低體溫及酸中毒的「死亡三聯征」。
腹部提壓CPR根據「心泵」、「胸泵」、「肺泵」和「腹泵」理論機制來建立人工循環與通氣。腹部按壓時，腹內壓增大，膈肌上移，胸腔內容積減小，胸內壓增大，心臟受壓容積減小，發揮「心泵」作用，產生前向血流，恢復心排血量，同時促使腹部器官中血液（佔人體血液供應的25%）流人心臟。提拉腹部時，腹腔壓力驟降，膈肌下移，胸腔容積擴大，胸腔負壓減小，亦充分發揮了「胸泵」機制，心臟舒張，血液迴流，為心臟泵血做準備。腹部按壓和提拉過程中亦可增加腹主動脈的阻力，增加冠脈灌注壓；另一方面，腹部按壓時，肺受壓氣體排出，腹部提拉時，空氣進入肺部，發揮了「肺泵」作用。
3 創傷性休克與腹部提壓CPR的適應證及禁忌證
創傷性休克液體復甦適應證：休克指數>0.5或收縮壓<90 mm Hg或舒張壓<60 mm Hg患者。禁忌證包括：(1)過敏體質及對復甦液過敏者；(2)妊娠婦女；(3)肝腎功能障礙及凝血功能障礙者；(4)各種慢性疾病終末期或原有器官功能障礙者；(5)合併顱腦損傷者。
早期應用腹部提壓CPR救治胸部創傷性心搏驟停、呼吸肌無力及呼吸抑製的全麻患者，實現了不間斷人工循環狀態下給予同步通氣，適應證包括：(1)胸廓畸形、胸部外傷、血氣胸、胸肋骨骨折、主動脈瘤造成的心臟驟停患者；(2)胸外按壓過程中出現肋骨骨折和／或心包穿刺、肺部穿刺形成氣胸、血氣胸等嚴重併發症的心臟呼吸驟停患者；(3)繼發於溺水或氣道堵塞所導致的窒息性心臟呼吸驟停的患者；(4)開胸術中、後及心臟、肺臟等胸腔臟器手術中、後出現的心臟呼吸驟停，比如支架置人手術、冠脈搭橋術、瓣膜置換術、肺葉切除術等患者；(5)主動脈夾層動脈瘤造成的急性心
臟呼吸驟停患者；(6)嚴重呼吸功能障礙尤其是氣道阻塞（血液、痰液、異物）引發的呼吸心跳驟停患者；(7)出現心臟驟停後需立即進行通氣而因各種原因又無法進行口對口人工呼吸或氣管插管的患者；(8)各種神經肌肉疾病造成的呼吸肌麻痹，需要立即進行呼吸支持的患者，可爭取有創呼吸機氣管插管、呼吸機參數設置時間；(9)嚴重顱腦損傷、神經功能障礙造成的
呼吸中樞動能癱瘓，需要即刻床旁給予呼吸支持的患者（伴有／不伴胸外按壓禁忌證）；(10)中老年胸外按壓容易發生胸、肋骨骨折的心臟呼吸驟停患者；(11)各種消化疾病引起食管和胃內容物反流導致窒息患者；(12)喉部外傷、喉頭水腫或窒息誤吸導致呼吸心跳驟停者；(13)胸部燒傷腹部完好的心跳呼吸驟停患者；(14)氣管插管困難的燒傷患者早期體外腹式呼吸支持；(15)用於不適於進行胸外按壓的突發心臟呼吸驟停患者的救援。
如果患者存在如下情況，不建議選擇腹部提壓CPR治療。禁忌證包括：(1)無應用腹部提壓CPR術的適應證，如腹部外傷、膈肌破裂；(2)腹腔臟器出血、腹主動脈瘤、中晚期妊娠、腸梗阻、大量腹水、腹部巨大腫物（如：腹腔臟器癌腫、巨大卵巢囊腫）等狀況；(3)其他不適合使用腹部提壓CPR儀的情況，如兒童和體質量小於40 kg、大於150 kg者。
4 創傷性休克液體復甦與腹部提壓CPR操作
(1)創傷性休克的治療首選晶膠複合液，霍姆複合液是其代表，其主要成分是4. 2% NaCl +7. 6%羥乙基澱粉，滲透濃度為1 440 mmol/L，主要是通過合理的晶體與膠體配比，同時提高機體晶體與膠體的滲透壓，迅速增加機體的有效循環血量，減少組織細胞水腫，使傳統的液體復甦不能解決的細胞外液減少和細胞內液增加的問題得以解決。同時，高滲氯化鈉可以促進機體Na+ - K+ - ATP酶活性的恢復，增加心肌細胞的收縮力，而且高滲晶膠複合液中的膠體成分嚴生的膠體滲透壓，不僅可以延長重新分布的液體在血管內的滯留時間，還能降低炎症因子和細胞因子的釋放，延緩凝血功能惡化，阻止休克後多器官功能障礙的發生，提高休克患者的存活率。
(2)腹部提壓CPR儀結構：由提壓板、負壓裝置和提壓搖桿三部分組成，通過對腹部進行按壓和提拉實施CPR。
患者取標準平臥位，具體操作步驟分三步，即「一開、二吸、三提壓」。以腹部提壓CPR儀行腹部提壓CPR法時，施救者跪於患者一側（身體中線與肚臍與劍突中點一致）雙手抓緊搖桿，按兩下儀器開關，將儀器平置於患者的中上腹部頂角位於雙肋緣與劍突下方，吸附腹部皮膚。聲音停止後代表完畢，根據指示以100次/min的速度進行腹部提壓。下壓力度：40~ 50 kg；上提力度：10~30 kg。按壓過程中肘關節不可彎曲。提壓時面板要與患者平行，使用過程中避免前後左右晃動，垂直進行提壓。操作完畢後，雙手指按壓吸附處皮膚，移除儀器，操作完畢（見圖2）。
如在狹窄空間中無法實施標準平臥位腹部提壓CPR，可採用肢腹位、頭腹位腹部提壓CPR:施救者騎跨於患者但不與患者接觸，余操作步驟同標準位。多元化分腹部提壓CPR胸腹聯合操作：兩位施救者分別跪於患者兩側，一入實施胸外按壓CPR，另外一人實施腹部提壓CPR，兩種CPR操作比例1:1，交替進行，余操作步驟同標準位（見圖1-A，B，C）。
個體化腹部提壓CPR側臥位操作：將患者擺成側臥位，施救者呈丁字步站立，吸附腹部皮膚與底板連接，根據指示進行腹部提壓CPR，若在直升機上身體被固定不可活動時，可使用坐姿側臥位曲臂腹部提壓CPR（見圖1-D）。
5 晶膠複合液與腹部提壓CPR對創傷性休克復甦的基礎／臨床證據
急性創傷性休克的主要病因是有效循環血量及心輸出量減少，導致組織血流有效灌注不足，從而出現組織細胞代謝紊亂及功能受損。傳統救治措施是儘早儘快補液，恢復有效血容量和組織灌注，早期快速補充有效循環血量是搶救患者生命、降低病死率的關鍵，但可能引起失血加速、不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫落、血液過度稀釋和加重酸中毒等不良後果。
Solomonov等研究發現早期快速大量輸注液體可導致損傷脾出血速度進一步增加，生存時間縮短，早期快速液體復甦可增加動物的出血量和病死率。國外學者研究發現早期大量的靜脈補液可以導致外傷性凝血病、器官衰竭、敗血症等。國內相關研究報導表明早期進行限制性液體的復甦治療，能減少未控制出血性休克患者的病死率和併發症的發生。創傷性休克早期救治是降低死亡率的關鍵所在，主要措施是液體復甦，霍姆等品膠複合液具有較小劑量就能達到快速恢復血漿容量，對急性創傷性休克患者早期復甦效果明昱，能迅速改善患者的休克狀態，而且無明顯的副作用，易儲存、運輸，且價格便宜，能顯著降低創傷性休克患者的死亡率，並且能在短時間內最大限度地恢復患者的生理功能。長期以來臨床醫生更傾向於大劑量的晶體液擴充血容量，但Dyson等研究表明，晶體液在血管內的消除半衰期比膠體液短得多，所以單純輸入晶體液難以維持血壓，還會加重組織水腫，甚至導致胸腹腔積液及心包積液。膠體液能增加血管內的膠體滲透壓，使組織間液的水分重新吸收到血管內，能較好地擴充有效循環血容量和維持血壓。Friedman等基礎研究結果顯示，6%羥乙基澱粉明顯比單純應用乳酸林格氏液有更好的氧運輸參數和動物存活率。近年來，隨著對急性創傷失血性休克病理生理過程的深入研究，早期限制性液體復甦可使機體代償機制和液體復甦作用都得到較充分的發揮。霍姆等晶膠複合液能抑製NF - KB活性，降低炎性因子的釋放，下調細胞間黏附分子-1的表達，減少中性粒細胞浸潤，從而抑製失血性休克復甦後全身炎性反應，降
低全身炎症反應綜合征( SIRS)發生率30]。
對於創傷導致的心搏驟停，及時選擇有效的復甦方式是搶救患者生命和改善患者預後的關鍵。對於伴有胸肋臂骨折而無腹部損傷的心臟驟停患者，腹部提壓CPR是其救命的不二選擇，此方法解決了胸外按壓CPR不能對胸部創傷心臟驟停患者進行復甦的難題，為臨床提供了可選擇的復甦途徑和方法。有關腹部提壓CPR與胸外按壓CPR的臨床對比研究發現，腹部提壓CPR在腦功能預後方面優於胸外按壓CPR。
多中心數據匯總分析發現，及時給予氣管插管者的復甦成功率明顯高於未插管者，表明早期給予有效的氧氣供應可提高復甦成功率，單純依靠面罩或口對口人工呼吸很難糾正缺氧狀態。有研究發現腹部提壓CPR可升高窒息性心搏驟停患者的平均動脈壓、冠狀動脈灌注壓，搶救效果與胸外按壓CPR相當；與胸外按壓或胸外提壓CPR相比，腹部提壓CPR的潮氣量、每分鐘通氣量均顯著升高，臨床研究表明腹部提壓CPR不但可產生有效的循環血量，而且可提供有效的人工通氣。對於心搏驟停患者，在建立人工循環的同時給予人工通氣，早期不僅可改善腦組織缺血狀態，更可改善缺氧狀態，腹部提壓可明顯增加回心血量，提高舒張壓。腹部提壓CPR可產生比胸外按壓CPR更快和更多的搏出量及有效循環血量。研究發現腹部提壓CPR可以更好地改善腦組織缺皿，為後期腦復甦的進行贏得寶貴時間。前期動物及臨床研究發現，腹部提壓CPR在產生循環的同時能改善氧代謝，後期腦功能預後好。多中心臨床研究證實，腹部提壓CPR在改善心搏驟停患者血流動力學方面的作用與胸外按壓CPR相當，但在組織器官血氧供應方面具有明顯優勢，在改善腦功能預後方面明顯優於胸外按壓CPR，而且腹部提壓CPR具有較高的穩定性、便捷性和安全性。腹部提壓CPR在呼吸心搏驟停患者的搶救中作用也比較突出，彌補了傳統CPR方法的不足，值得臨床推廣使用。
6 創傷性休克的綜合治療
應在第一時間對傷情及生命體征進行評估，快速及時止血並防止進一步出血，保持呼吸道通暢，恢復循環容量及氧輸送，糾正凝血功能障礙及酸中毒，儘快恢復內環境穩態。應遵循「搶救生命第一，保護功能第二，先重後輕，先急後緩」的原則。對於創傷失血性休克，應儘快控制致命性大出血。有研究發現，高達25%的出血死亡是可以通過積極有效的止血來挽救的。其他的救治原則包括保持呼吸道通暢、液體復甦、止痛以及其他對症治療，同時應重視救治過程中的損傷控制復甦策略。最終的治療目標則是有效控制出血，改善微循環及氧代謝障礙，恢復內環境穩定。對於存在嚴重創傷失血的患者，應及早啟動大出血搶救預案。
7 結語
快速建立有效的點滴途徑進行復甦是搶救創傷失血性休克的關鍵。基礎實驗和臨床研究證據均證實以霍姆複合液為代表的晶膠複合液進行早期限制性容量復甦是最有效的急救措施，能夠減少復甦液體輸注量，穩定血流動力學，減少ARDS的發生，為患者住院後給予輸血和手術急救奠定基礎和贏得機會，尤其在院前急救及轉運階段具有極大的臨床推廣價值。胸部外傷伴心臟驟停，乃胸外按壓 ＣＰＲ 之禁忌證，實施腹部ＣＰＲ 能解決急救難題，「胸路不通走腹路」，啟腹心動，起死回生。但需要注意的是，由於創傷傷情的複雜性，個體的反應性及休克程度的差異性，本專家共識不能完全覆蓋患者所有的臨床情況，在具體臨床實踐中需因病施治和因地（環境條件）施治，根據醫生經驗進行診斷和治療。
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