康復直通車 | 早期腸外營養與腸內營養在全胃切除術中的療效觀察

全胃切除術是治療胃癌的主要術式之一，全胃切除術後機體以分解代謝為主，處於高代謝狀態，充分的營養支持包括給予足夠的熱能、蛋白質、電解質和維生素等是儘早使機體恢復、減少術後併發症的主要手段。我們觀察了早期腸外營養與腸內營養在全胃切除術後的療效，現報導如下。

一、資料與方法

選擇2009年5月～2011年5月在我院因胃癌行全胃切除術的患者86例，其中男44例，女42例，年齡36～70歲，平均（49.5±8.5）歲。將其隨機

分為早期腸外營養組與腸內營養組，兩組患者在性別、年齡、胃癌病理分期等方面無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。術前未接受營養支持。

全部病例均行全胃切除，根據患者不同情況，消化道重建採用食管-空腸Roux-en-Y、Shilater重建兩種方式。

腸內營養組：消化道重建完成後，早期腸內營養組患者鼻（胃）腸管置入空腸-空腸吻合口遠側25～30cm處，術後24h內經鼻（胃）空腸營養管滴注溫0.9%氯化鈉溶液500mL，確定患者無腹瀉、腹脹、噁心、嘔吐等消化道癥狀後，開始通過營養泵以50mL/h勻速滴注1000mL腸內營養混懸液TPF（組成：每1000mL含蛋白質40g、脂肪38.9g、糖類123g、維生素0.26g、微量元素4.24g，滲透壓250mOsm/L），連續滴注3d，滴注過程中根據患者的耐受程度進行適當調整。待患者完全適應後，於術後第4天將滴注量增加至1500mL/d（80mL/h），滴注過程中患者腸功能恢復後讓其自由飲水，滴注至第7天結束，讓患者進半流質飲食。術後預防性使用抗生素，以0.9%氯化鈉溶液作為配製液。

腸外營養組：術後開始至第7天，每天滴注由復方氨基酸、葡萄糖、脂肪乳及多種維生素（脂溶性維生素、水溶性維生素）和微量元素配製的三升袋。第1～3天熱量為17 kcal/（kg?d），氮量為0.13g/（kg?d）；第4～7天熱量為25 kcal/（kg?d），氮量為0.19g/（kg?d）。

二、結果

兩組患者免疫功能狀況的比較：腸內營養組TLC、TRF、CD4、CD8營養後均較腸外營養組明顯升高，兩組比較有顯著性差異（t=6.47、5.03、7.12、4.78，P均＜0.05）。兩組Alb、IgG、IgM、C3營養後均較營養前有所提高，但營養前後比較無顯著性差異（t=0.87、1.11、0.45、0.22，P＞0.05），說明腸內營養有利於恢復患者的免疫功能。

兩組患者併發症發生率的比較：腸內營養組發生腹瀉5例，腹漲3例，噁心2例，不良反應發生率23.3%；腸外營養組發生腹瀉6例，腹漲8例，噁心2例，不良反應發生率37.2%。

兩組患者術後腸道功能恢復時間和平均住院時間的比較：腸內營養組術後腸道功能恢復時間（50.5±20.5）h，平均住院時間（11.5±3.0）d；腸外營養組術後腸道功能恢復時間（66.5±18.5）h，平均住院時間（18.5±4.5）d，兩組比較，均有顯著性差異（t=6.31、5.43，P均＜0.05）。

三、討論

手術中的失血會使手術患者體內蛋白質和營養物質丟失，並且術前及術後一段時間的飲食限制也使營養攝入不足，從而消耗體內的營養貯備，如不及時補充足夠的營養，會使傷口癒合時間延遲，若發生感染傷口會癒合不良。傷口的癒合需要合理充足的營養，尤其是優質蛋白質、鋅、鐵等微量元素及B族維生素、維生素C等，是傷口癒合的必需營養物質。含優質蛋白質的食品是禽、畜、魚、蛋、奶等動物性食品，而且動物性食品含豐富微量元素及B族維生素，利於傷口癒合。

傳統觀念認為，只有胃腸功能恢復正常後，才可對患者進行腸內營養支持。患者術後處於高分解代謝狀態，既往一般不注重營養支持或僅依靠胃腸外營養，但胃腸外營養容易發生併發症，本項目結果顯示，腸內營養組腹瀉、腹脹、噁心等不良反應的發生率為23.3%，較腸外營養組的37.2%低（P＜0.05），也為這一觀點提供了依據。與腸外營養相比，胃腸道營養符合人體正常生理狀態，有利於胃腸道結構和功能的恢復。

有研究證明，腸內營養一般在術後不久即可開始，儘管胃和結腸的動力可能有所減弱，但小腸功能通常在術後幾小時即已恢復正常。本項目結果提示，消化道重建完成後，確定患者無腹瀉、腹脹、噁心、嘔吐等消化道癥狀後，進行早期腸內營養，能維持腸黏膜屏障功能，預防細菌移位和內毒素吸收所導致的腸源性感染，促進患者免疫功能的恢復，減輕過度的分解代謝，是安全、有效的營養支持方法，值得提倡。

本項目的腸內營養組患者術後腸道功能恢復時間和平均住院時間均低於腸外營養組，提示早期經腸內營養能促進患者的腸功能恢復，這可能與促進腸蠕動和增加腸道血流有關。