心源性休克：早期識別至關重要！｜OCC 2019

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等待典型心源性休克癥狀出現再行動？CCU主任說那已是亡羊補牢！

前言：按照發生發展的不同階段，心源性休克有不同的分期。早期識別心源性休克的發生及早期明確心源性休克發展的階段而採取相應的處理方式，這是治療成功的關鍵。

所謂的心源性休克，指的是由於心臟排血能力的急劇下降，或者心室充盈突然受阻，使得心輸出量急劇減少，導致周圍循環衰竭，以至各重要生命器官機能代謝發生嚴重障礙的全身性病理過程，臨床上也稱為泵衰竭。

臨床上導致泵衰竭的主要有三方面的因素：心臟射血能力受阻（如大面積心肌梗死、心肌病、擴心病等）、心室充盈受阻（如嚴重心律失常、心包填塞等）和心臟機械因性泵功能障礙（如室間隔穿孔、新房粘液瘤、肺動脈栓塞等）。重要器官如腦、腎等在長時間灌注不足時會導致不可逆的損害，這也是休克需要及時搶救的原因。

臨床上對於心源性休克的診斷有明確的標準，如：收縮壓≤90 mmHg或平均動脈壓下降≥30 mmHg，心排指數（CI）≤2.2 L/（min.m2），毛細血管楔壓≥15 mmHg，臟器低灌注表現等。我們很容易套用這些標準去診斷心源性休克的存在，但也意味著此時的休克已完全啟動，它帶來的全身臟器損害也正在進行中。要改善休克患者的預後，我們的行動還要更早更快些。

不同於其它很多疾病，休克的發生不是簡單的有無，而是一個動態的法身發展過程。最近在美國拉斯維加斯召開的美國心血管造影與介入（SCAI）2019年會上首次發布了心源性休克分類的臨床共識，按照發展階段將心源性休克分為5期（A～E期）(1)。

其中A期即風險期的患者並未出現心源性休克的癥狀或體征，實驗室檢查也全部正常，但存在發展為心源性休克的風險，大面積心肌梗死或既往有心梗史的急慢性心力衰竭患者可能歸屬這一期。

當休克開始發展時，最開始出現的是血壓降低或心動過速等癥狀，但尚未出現周圍循環低灌注，此時便進入B期，即休克前期或休克代償期。此時的低血壓表現為收縮壓≤90 mmHg或平均動脈壓（MAP）<60/30 mmHg或較基線時下降≥30 mmHg。體格檢查可能出現輕度容量超負荷的體征，如頸靜脈壓升高、肺部羅音，但肢體溫暖灌注良好，乳酸、腎功能、BNP等生物實驗室指標均正常。

B期的循環得不到及時糾正，進一步便進入休克的典型期即C期，此時患者出現低灌注的系列典型癥狀如四肢濕冷、煩躁不安、皮膚蒼白、肺大面積濕囉音、Killip分級3級或4級、尿量減少，實驗室檢查也開始出現異常，如乳酸≥2 mmol/L，肌酐、BNP、肝功能指標升高。這也是往往是休克治療正式啟動的時候。若患者接受了一系列的抗休克治療30分鐘後周圍器官低灌注仍得不到改善，血壓需要多種升壓藥物或者需要機械循環輔助裝置才得以維持，此時休克便已進入惡化期，也就是休克D期。

若D期的狀態得不到及時扭轉，周圍循環進一步惡化，最後將發展成休克的終末期，即休克E期。此時出現循環衰竭，體格檢查發現脈搏幾乎消失；實驗室檢查出現PH≤7.2，乳酸≥5 mmol/L；不進行復甦就沒有收縮壓，最大強度治理時仍表現為低血壓，心臟出現無脈性電活動（PEA）或難治性室速／室顫。

Catheterization and Cardiovascular Interventions, First published:19 May 2019, DOI: (10.1002/ccd.28329)

心臟重症大咖李靜教授憑著多年CCU臨床工作的經驗告訴我們：早期識別心源性休克並及早啟動治療是成功的一半。正如SCAI心源性休克臨床分期帶來的啟示一樣，心源性休克往下一步發展都是因為前一階段沒有得到有效的控制，當不可逆的損傷累積到一定程度時，休克也不可逆轉地走向終末期。但若能在一起不可逆損害發生之前，也就是休克前期階段及時扭轉休克的進程，這無疑是休克治療最大的勝利。

早期識別的關鍵就在於休克前期的識別，就此李靜教授特地指出重視患者主訴及動態觀察的重要性。休克剛開始發展時的癥狀往往隱匿且無特異性，對於所有具有心源性休克危險因素的患者即A期患者隨時需要警惕休克的發生，發現患者主訴突然增多或精神狀態改變都要引起足夠的重視。另外對於患者癥狀或生命體征的改變需動態觀察，比如患者的血壓或心率可以仍處在正常範圍，但如果較基線偏差較大也提示休克心衰和休克發生的可能。

及時發現休克的發生方可及時啟動治療，休克的治療依據分期的不同採取的治療手段也各異。在休克發生之前對因治療是關鍵，對於心包積液及時減輕對心臟的壓迫，對於心梗及時行在灌注治療，對於心臟結構因素及時恢復心臟異常結構，及時地逆轉任何可能導致心源性休克的病理狀態是杜絕休克發生最有效手段。對於發生的休克，及早恢復周圍循環也可改善預後。血管活性藥物和擴張血管藥物的靈活應用是糾正早期休克的關鍵。但當休克發展到惡化期或終末期，機械循環輔助治療如主動脈球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）、人工心臟Impella等的有效應用也必不可少。

參考文獻：

BaranDA, et al. Catheterization andcardiovascular interventions : official journal of the Society for CardiacAngiography & Interventions. 2019.

本文首發：醫學界心血管頻道

本文整理：lzying

責任編輯：顧凡羽

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