想破腦袋的「低鉀」，竟是忽略了這個指標

某日值班，師妹逛著丁香園論壇輕嘆：「這個低鉀查因真難，要是讓我碰上了，想破腦袋也想不出來。」我湊去一看，還真有點意思：

患者，女，17 歲，患者三個月前出現雙下肢酸痛不適，後逐漸發展成四肢無力，伴發熱（最高 39℃），癥狀持續不緩解，在當地醫院就診，查血鉀正常，給予中藥（具體成分不詳）治療後癥狀好轉。兩周前患者勞累後再次出現上述癥狀，查血鉀 3.42 mmol/L， 繼續予「中藥」治療，癥狀無好轉，出現四肢癱瘓，抬頭困難，轉入我院。

入院後查心電圖示：竇性心動過緩，T-U 融合，血鉀 1.21 mmol/L，CK 1817 u/L，肌電圖未見異常。結合病史及輔助檢查，考慮低鉀型周期性麻痹，給予靜脈+口服補鉀，後複查血鉀 3.9 mmol/L，患者癥狀完全緩解。

站友提出 3 個疑問：低鉀原因？為什麼患者肌酶升高？為什麼每次發作均伴發熱？

低鉀查因：3 大成因是根本

我稍作思考，感覺心裡有數，便問道師妹：「低鉀在臨床很常見，原因更是紛繁複雜。據你所知，常見的低鉀原因有哪些？」

師妹毫不猶豫回答，有三大原因：

• 攝入過少（如禁食、納差、意識障礙患者無法主動攝食等）；

• 丟失過多（比如使用利尿劑、各種病因導致的嘔吐、腹瀉以及大汗）；

• 分布異常（常見的有甲亢性周期性麻痹，應用β受體阻滯劑，高糖狀態以及胰島素使用、造血功能亢進等）。」

我：「不錯。這個思路可以識別大多數低鉀病因。但碰到一些怎麼補都補不起來的頑固性低鉀，鑒別起來雖然麻煩，但只要掌握了章法，疑難病例也並不疑難。」

師妹：「那要遵循怎樣的思路呢？」

遇上「頑固性低鉀」，突破點哪裡找？

我：「這是我整理的低鉀的思維導圖，供你參考。」

師妹看了，眉頭一皺：「雖然看起來條理還比較清晰，但內容還是蠻多，不容易記住呢。」

我：「甭著急。你仔細看一下，不管腎性失鉀還是非腎性失鉀，其實都包含在你剛剛回答的低鉀的三大常見病因裡面，這個對於大部分人來講很容易想到，所以並不需要特別費勁地去記。」

低鉀的三大成因中，「丟失過多」最為複雜。

通常大家會想到經胃腸道/皮膚丟失，或利尿導致的經腎丟失。但其實經腎丟失（即尿鉀 > 25 mmol/24 h）這一途徑中，也有很多原因不明的低鉀。這一類低鉀可根據動脈血氣分析的結果分成 2 類：酸中毒、鹼中毒。

例如開篇提到的那個患者，站友們在尿常規中發現端倪，順藤摸瓜發現，低鉀病因原來是「腎小管酸中毒」！

低鉀會刺激 K從細胞內向細胞外轉運，導致 H⁺從胞外向胞內轉運，常導致鹼中毒。但偶爾也有酸中毒的情況，除了那一例腎小管酸中毒，還有酮症酸中毒，因為高糖向胞內運輸常會伴隨著 K⁺向胞內轉移，而且因為高糖導致的滲透性利尿作用，腎小管對 K 的重吸收也受損。

如果低鉀合併鹼中毒，下一步鑒別的關鍵就是：觀察患者是否合併高血壓。

大部分患者都是合併高血壓的，只有極少數例外，即 Batter 綜合征、Gitelman 綜合征，這兩種疾病均為常染色體隱性遺傳性腎小管離子通道疾病。

如果合併高血壓，那麼又要進一步細分了，看立臥位醛固酮實驗結果再按圖 2 「按圖索驥」即可。

搞不定的低鉀，還有什麼「特殊」病因？

聰明的師妹一經點撥，很快就明白了。

遇上低鉀血症患者，診療思路大致為：鑒別 3 大常規病因（攝入過少、丟失過多、分布異常）→尿鉀是否增高（鑒別困難或補鉀效果不佳時，判斷是否是經腎丟失過多）→測血氣看酸鹼→鹼中毒就再看血壓→高血壓患者可藉助立臥位醛固酮實驗進一步甄別。

師妹接著問：「師兄，這個圖就可以把低鉀的病因都涵蓋在內了嗎？」

我：「並不盡然。還有一些特殊原因這個圖裡並沒有包含。」比如：

• 低鉀合併低鎂的患者，鎂離子如果不糾正，Na-K-ATP 酶活性減弱，腎臟保鉀功能就會減弱，低鉀很難糾正；

• 長期低鉀的患者，會導致腎小管上皮的空泡性變，腎小管近端重吸收功能受損，低鉀也很頑固；

• 藥物介導的低鉀也要仔細排查，除了利尿劑和激素之外，還應注意α受體阻滯劑（如多沙唑嗪、烏拉地爾等），洋地黃類藥物，抗菌藥物（青黴素類、氨基糖甙類抗生素、兩性黴素等）。

總之，臨床本領的練成不是一蹴而就的，都是反覆琢磨、不斷思考總結而來的。

師妹若有所思的點點頭。

疑難低鉀不難了！來考你一下

以前在心內科碰到一個病例：

老年女性，因「全身乏力 1 周」入院。既往 2 級高血壓病史 4 年余，長期服用氯沙坦 1 片血壓控制良好，同時口服阿司匹林行一級預防。入院前 2 月前患者因噁心、腹痛行胃鏡檢查示糜爛性胃炎，為預防消化道出血，門診醫師處方奧美拉唑口服。

入院後查血鉀 2.9 mmol/L，反覆補鉀後低鉀難以糾正。查尿鉀 35 mmol/24 小時，血氣 pH7.49，進一步行立臥位醛固酮試驗未見異常。

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參考文獻
1. 趙久良，馮雲路。內科住院醫師手冊（第二版）。中國協和醫科大學出版社。
2. 李啟富。內分泌疾病診斷流程。人民衛生出版社。

編輯：舒蕾 楊源

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