降尿酸藥物：該選抑製生成類還是促進排泄類？

高尿酸血症是臨床常見疾病，部分患者需要降尿酸治療。

目前的降尿酸藥物主要有兩大類：抑製尿酸生成的藥物，以別嘌醇和非布司他為代表；促進尿酸排泄的藥物，以苯溴馬隆和丙磺舒為代表。這兩類藥物究竟該如何選？

選擇藥物的理論基礎

1. 在正常情況下，人體內的尿酸池約為 1200 mg，每天生產尿酸約 700 mg，其中 2/3 經腎臟排泄，1/3 從腸道排泄，極少量經汗腺排泄。

2. 高尿酸血症的病因包括尿酸生成增加，尿酸排泄減少，或兩者兼有 3 種類型。

其中， 接近 90% 的高尿酸血症患者屬於尿酸排泄不良型，其餘的約 10% 為尿酸生產過多型或者排泄不良合併生產過多型。也有報導認為，尿酸生產過多型的患者約佔 10%～25%。

3. 尿酸排泄不良型患者的病因多為慢性腎臟疾病、高血壓、代謝綜合征、藥物不合理使用（阿司匹林、利尿劑、鈣調磷酸酶抑製劑、抗結核葯等），以及遺傳性疾病和鉛中毒等少見原因。可以通過詳細的問診判斷。

4. 尿酸生成過多型的患者通常會有高嘌呤飲食、飲酒、以及引起血尿酸增加的疾病，如骨髓增生性疾病、溶血性貧血、銀屑病等。可以通過詳細的問診判斷。

藥物選擇具體原則

1. 根據尿酸排泄情況選擇藥物

根據尿酸清除率/肌酐清除率的比值分類，>10% 為尿酸生產過多型，<5% 尿酸排泄不良型，5%～10% 為混合型。

為了使用方便，也可認為 24 小時尿酸排泄率<4200μmol／1.73m2 為尿酸排泄不良型；>4200μmol／1.73m2 為尿酸生產過多型。

當然，不同的資料分型的指標會有差異，本文使用的分類方法非唯一標準。

尿酸生成過多型原則上優選抑製尿酸生成的藥物；排泄不良型原則性首選促進尿酸排泄的藥物，也可選擇抑製尿酸生產的藥物。

2. 根據腎功能情況選擇藥物

由於 2/3 的尿酸要通過腎臟排出體外，腎功能情況對藥物治療的效果有重要影響。腎功能低下的患者，尿酸排泄減少，使用促尿酸排泄的藥物可能效果不佳。具體而言：

①腎小球濾過率（eGFR）<30 ml／（min*1.73m2），或接受透析治療的慢性腎功能不全患者，建議使用抑製尿酸生產的藥物。

②對於合併腎臟或泌尿道結石的患者，建議使用抑製尿酸生成的藥物。

③對於 eGFR ≥ 30 ml／min*1.73m2 且不合併結石的患者，根據尿酸排泄的類型選擇藥物。若 24 小時尿酸排泄<4200μmol/1.73m2，兩類藥物均可選用；若 24 小時尿酸排泄>4200μmol/1.73m2，建議使用抑製尿酸生產的藥物。

選擇藥物的特殊注意事項

1. 中國大陸普通人群 HLA-B 5801 基因陽性者約 10%，華南地區可高達 20%。

此類患者使用別嘌醇可誘發嚴重的皮膚不良反應，包括從輕微的皮膚過敏到 Stevens-Johnson 綜合征、中毒性表皮壞死鬆懈，應禁止使用。

2. 使用非布司他可能增加患者的心血管死亡風險，已被美國 FDA 黑框警示。

然而，也有研究認為，無論是否合併心血管疾病，使用非布司他和別嘌醇的患者全因死亡風險沒有顯著差異。

基於該方面的研究尚有爭議，筆者建議合併心血管疾病的患者盡量避免使用非布司他。

3. 從高尿酸血症的病因類型看，促尿酸排泄藥物苯溴馬隆具有更廣泛的適用人群。

然而，中國國家食品藥品監督管理總局藥物不良反應信息通報（第 65 期）明確指出了使用苯溴馬隆的肝損害風險。因此，選擇苯溴馬隆時應特別注意患者的肝功能狀況。

4. 不管是抑製尿酸生產的藥物還是促尿酸排泄的藥物，在痛風急性發作期均不建議使用。

本文作者：張崇 襄陽市第一人民醫院

編輯 | 玥廷

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