食管癌患者的吞咽功能受到較大的限制，其營養攝入量嚴重不足，且惡性腫瘤的快速增殖會引起患者機體代謝紊亂，抵抗力下降，嚴重威脅著患者的生活品質。食管癌手術時間較長，切口大，術中出血量較大，術後尚需長時間禁食，可造成機體分解代謝增加，此時若不進行有效的營養支持，則會延緩患者的術後康復，因而食管癌術後的早期營養支持具有重要的臨床意義。
腸外營養是一種有效的營養支持手段，可讓消化道充分休息，為機體提供必要的營養，使病情得到緩解。然而腸外營養不需要消化道參與，對消化道腺體的分泌有抑製作用，且不符合生理，易產生併發症，腸外營養液價格較高，以上種種缺點限制了腸外營養在食管癌術後患者中的應用。
早期腸內營養支持的特點在於可使術後患者得以更快地恢復正常的腸道消化功能，同時補充必要的營養素，並能降低手術併發症的發生。但是食管癌手術為大型胸腹手術，在術後早期會出現不同程度的腸道低灌注情形，這嚴重影響到患者的早期腸內營養支持的耐受性。如果在術後的腸內營養支持過程中出現較嚴重的不耐受，可造成營養物質攝人量不足，增加術後出現併發症的風險，同時可導致術後康復緩慢，從而延長住院時間。為了了解食管癌術後腸內營養支持的臨床效果和耐受性，本文回顧性分析95例食管癌患者的臨床資料，報導如下。
一、資料與方法
選取2014年7月-2015年1O月浙江省台州醫院胸外科收治的食管癌患者95例，男性59例，女性36例；年齡38～79歲，平均年齡(61.2±5.7)歲。病變部位位於食管上段26例，中段45例，下段24例。採用隨機數字表法將所有病例隨機分為腸內營養組54例和腸外營養組41例，2組的年齡、性別比、病變部位等一般資料的差異均無統計學意義(P＞0.05)。
腸內營養組在食管癌術後給予腸內營養支持。將鼻腸管和胃管經一側鼻腔置人胃中，行持續胃腸減壓以負壓吸引，同時將鼻腸管置入十二指腸之下部位，鼻腸管的置入長度約80cm，胃管的置人長度約60cm。腸內營養的產品為均衡全營養粉和短肽全營養粉(立適康，西安力邦臨床營養有限公司)。在滴注腸內營養液前經鼻腸管緩慢滴注250ml生理鹽水，滴速約為45滴/min，當患者滴注通道順暢且無明顯不適感後，給予首次滴注配製的腸內營養液適量，滴速為50ml/h，之後根據患者的耐受情況逐日增加劑量，直至過渡到目標用量，為1500ml/d，滴速也根據患者的耐受性調節，但最快速度不高於120ml/h。滴注腸內營養液時應採用恆溫夾保持營養液的溫度為37℃。
腸外營養組在食管癌術後給予腸外營養支持。在術後按照標準計量給予全腸外營養支持，通過靜脈滴注氨基酸、脂肪乳、水溶性維生素、脂溶性維生素、多種微量元素、葡萄糖、電解質等營養注射液。
二、結果
2.1體品質、血紅蛋白和血清白蛋白
2組患者術前體品質、血紅蛋白和血清白蛋白的差異均無統計學意義(t=0.281、0.448、0.497，P均＞0.05)；腸內營養組術後體品質、血紅蛋白和血清白蛋白均高於腸外營養組術後，差異均有統計學意義(t=1.778、1.696、1.823，P均＜0.05)。2組的體品質、血紅蛋白和血清白蛋白見表1。
2.2首次肛門排氣時間和排便時間
腸內營養組術後的首次肛門排氣時間、首次排便時間均低於腸外營養組，差異均有統計學意義(P均＜0.05)。2組的首次肛門排氣時間和排便時間見表2。
2.3 2組患者營養支持的耐受性
腸內營養組在(2.4±0.6)d開始輸入腸內營養液，過渡到目標用量時間(4.6±0.9)d。在營養支持過程中，腸內營養組中17例出現不耐受，不耐受率為31.5％(17/54)；腸外營養組中10例出現不耐受，不耐受率為24.4％(10/41)。2組的不耐受率的差異無統計學意義(x=0.576，P＞0.05)。其中，l7例腸內營養組不耐受病例中，腹脹12例，腹瀉5例。12例腹脹者中，採取減緩輸注速度5例，降低營養液劑量4例，增加身體鍛煉和活動量3例，腹脹癥狀均得以緩解或消失。5例腹瀉者中，均使用藥物對症治療後癥狀消失。腸內營養組中不同性別、不同年齡、不同術中出血量、不同過渡到目標用量時間、不同首次輸入量的患者不耐受率的差異均無統計學意義(P均＞0.05)，可見並無因素影響腸內營養的耐受性。不同患者的腸內營養耐受性見表3。
三、討論
食管癌在確診時多為中晚期，病死率很高，而在臨床中診斷為局限性食管癌者可進行手術治療。由於在食管癌手術過程中切除大部分食管、胃，並切除部分的消化道迷走神經，術後患者的上消化道的解剖結構與生理功能發生了很大的變化，且食管癌手術的手術時間長，手術創傷較大，術後會出現腸道缺血/再灌注過程，這可降低胃腸道對營養液和食物的耐受能力，當術後進行早期腸內營養支持時會出現一定比例的噁心、嘔吐、腸鳴音減弱、腹脹和腹瀉等癥狀，以上癥狀均為早期腸內營養支持的不耐受情形。
在營養支持過程中，腸內營養支持患者中17例出現不耐受，不耐受率為31.5％(17/54)；癥狀有腹脹和腹瀉，通過減緩輸注速度、降低營養液劑量、增加身體鍛煉和活動量、藥物對症治療等手段癥狀得以緩解或消失，無病例因不耐受而停止腸內營養支持。本研究中的不耐受率與文獻報導的術後腸內營養支持耐受性調查結果類似，所以這種可接受的不耐受率表明食管癌術後行腸內營養支持可用於食管癌患者在術後早期及時攝人和補充機體必需的營養素。
食管癌患者由於上消化道梗阻，長期營養攝人不足，而代謝水準異常又造成機體的營養消耗量增加。食管癌患者的消化功能受損，進食困難，機體呈現負氮平衡，疾病遷延後引起體品質下降。本文2組患者的術前體品質僅為57kg左右，低於健康成年人群的體品質。而食管癌手術創傷大，手術對患者的營養消耗較大，術後恢復過程中的分解代謝會出現不同程度的營養不良。本文的結果表明，腸外營養支持患者術後雖然接受腸外營養支持，但體品質仍有所下降，而腸內營養支持患者術後被給予腸內營養支持後，與術前的體品質相比，體品質並未有明顯差異，因而術後腸內營養支持可有效供應機體所需營養，保持體品質在術後不再下降。
本文的結果表明，腸內營養支持患者術後的血紅蛋白和血清白蛋白均高於腸外營養支持患者，由此可見，腸內營養支持在食管癌術後患者的營養支持方面比腸外營養支持更具優勢。這是由於腸內營養支持將營養液滴注入消化道內，可維持腸道黏膜的功能完整和黏膜細胞的正常結構，預防腸道菌群失調；腸內營養液可被腸黏膜吸收通過門靜脈路徑進入肝臟，可恢復肝臟的蛋白質合成與代謝功能；使用腸內營養支持有利於體品質的恢復和氮瀦留，其保留營養素尤其是氨基酸的效果比完全腸外營養支持更佳；腸內營養支持可更好地促進消化道平滑肌的肌力恢復，加速傷口癒合，減少術後吻合口瘺的發生率。
本文中腸內營養支持患者的首次肛門排氣時間、首次排便時間得以提前，說明腸內營養支持有助於恢復腸道黏膜的功能完整。腸內營養支持的起始劑量與患者的耐受性無關，但首次營養液輸入量不宜過多。這是由於患者術後早期腸道功能雖然開始恢復，但此時腸道仍處於低灌注狀態，腸道並不具備完全消化吸收腸內營養液的能力，如果此時給予大劑量腸內營養液，會加重腸道的負擔而易出現不耐受癥狀。此外，對於術中出血量較大者也應注意其耐受情況，這是由於術中出血量大者在術中的營養損失更嚴重，常為手術創傷更大，疾病更嚴重者，同時更大術中出血量會引起更嚴重的腸道缺血/再灌注，腸道功能受損更嚴重，因而術後給予腸內營養液時的耐受性較差。
原題目:食管癌術後腸內營養支持的臨床效果及其耐受性觀察
原作者:何曉琴 陳志明 程鵬 吳素琴 王雙 余穎
作者部門:浙江省台州醫院營養科(何曉琴 陳志明 程鵬 吳素琴 王雙)；常山縣人民醫院內分泌科(余穎)
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