臨床見聞丨老年肝癌患者肝癌切除術後早期腸內營養支持治療的臨床價值

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肝癌切除術是原發性肝癌最主要的治療手段，但創傷較大。老年肝癌患者進行肝癌切除術後常常出現營養不良，免疫系統功能受抑製，且術後易出現併發症，增加腫瘤複發、轉移的可能，因此儘早給予老年肝癌切除術患者營養支持治療是十分必要的。本研究旨在探討老年肝癌患者肝癌切除術後早期腸內營養支持治療的臨床價值，現報告如下。

一、資料與方法

選取2009年1月-2012年l2月在我科接受肝切除術或肝局部切除術的76例患者作為研究對象。納入標準：①術後經病理檢查確診為原發性肝癌；②年齡＞60歲；③術前肝功能Child.Pugh評級A或B級；④術後未發生腹腔內出血，或急性呼吸窘迫綜合征，或肝腎功能衰竭等併發症。排除標準：①同時接受門靜脈阻斷術或肝動脈阻斷術的患者；②入院前一周服用僅受體阻斷劑、腎上腺皮質激素和利尿劑的患者；③合併糖尿病、甲亢等內分泌性疾病的患者；④合併高血壓的患者；⑤發生圍手術期死亡患者。將入選的76例患者隨機分為觀察組與對照組。觀察組男性25例，女性13例；Child-Pugh A級22例，B級16例。對照組男性27例，女性11例；Child—PughA級25例，B級13例。

2組患者一般資料相比差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

觀察組患者術後早期接受腸內營養治療，方法如下：術中於空腸上段行空腸穿刺造口放置福爾凱腸營養管，頭端放置於十二指腸懸韌帶遠端25em，營養管方嚮應順腸道方向走行放置，以免打折致營養管堵塞，影響術後腸內營養支持。營養支持方案選用粉劑，含碳水化合物11g，蛋白質2.37g，總熱量59.5kca1)15g，稀釋至60m1由營養泵經空腸造瘺管輸入。

對照組患者接受腸外營養治療，方法如下：使用腸外營養製劑，其中含葡萄糖11g，氨基酸2.5g，總熱量57.6kcal，總容量60ml，由點滴泵經靜脈途徑恆速輸入。所有病例術後第18h開始營養支持實驗，各營養方案均持續2h且不使用胰島素。

二、結果

2組患者治療前後肝功能指標以及營養指標的比較：手術前，2組患者TBIL、ALT、ALB、PCHE、PA相比差異無統計學意義(P＞0.05)。手術後第7天，觀察組TBIL、ALT顯著低於對照組，ALB、PCHE、PA顯著高於對照組(P＜0.05)，見表2。

2組患者治療前後免疫功能的比較：手術前，2組患者CD4T細胞、CD8T細胞、CD4T細]~／CD8T細胞比值相比，差異無統計學意義(P＞0.05)。手術後第7天，觀察組CD4T細胞、CD8T細胞、CIMT細胞／CD8T細胞比值顯著高於對照組(P＜0.05)，見表3。

2組患者手術併發症發生率的比較：觀察組有2例(5.3％)患者發生肺部感染，1例(2.6％)患者發生膽瘺；對照組有8例(21.1％)患者發生肺部感染，8例(21.1％)患者發生膽瘺。觀察組術後肺部感染、膽瘺發生率顯著低於對照組(P＜0.05)。

三、討論

隨著目前人口老齡化的逐漸加重，老年惡性腫瘤患者逐漸增多，且這類患者常存在不同程度的營養不良及免疫功能受限，手術創傷又會加速分解代謝，增加機體營養消耗，因此術後患者易發生營養不良，進一步增加患者併發症發生率、延遲患者康復。而諸多研究均表明，在術後給予患者必要的營養支持可以減輕患者術後的負氮平衡，在維持重要臟器的功能、減少外科手術併發症等。

原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，死亡率佔腫瘤死亡率的第3位。對於原發性肝癌患者術後營養支持，腸內和腸外兩個途徑的哪個更為安全尚未有定論，但有研究表明，腸外營養支持有促進惡性腫瘤細胞生長的表現。而在近期療效方面，與腸外營養相比，腸內營養則具有明顯的優越性：①腸內營養時營養底物從腸道吸收，經門靜脈進入肝臟符合生理，有利於內臟蛋白的合成與代謝；②腸內營養為黏膜細胞提供營養物質，可維持腸黏膜屏障，防止細菌異位；③腸內營養經腸道吸收的脂肪酸不能為腫瘤細胞利用；④腸內營養可減少肝膽併發症等。此外，與胃腸道手術不同，肝癌切除術患者胃腸道完整，因此腸內營養途徑較為安全的。

近年來隨著對腸道功能的再認識，術後早期腸內營養受到重視，它是指手術後6～24h內開始給予患者腸內營養支持。一般情況下，小腸功能在術後6～12h即可恢復，儘管其吸收功能仍然受到一定抑製，但是其保留功能足以吸收滿足機體需要的營養素，因此術後早期腸內營養支持可以改善患者的營養狀態。但是既往術後早期腸內營養由於受到「肛門排氣方可進食」傳統觀念的影響，並且實施麻煩，患者有時出現腹脹、腹瀉等不適癥狀，所以術後早期腸內營養的臨床應用一直受到限制。

本研究總結分析了我院76例老年肝癌肝臟切除術患者，其中36例觀察組患者術後早期接受腸內營養治療，36例對照組患者術後接受腸外營養治療，結果顯示手術後第7天，觀察組TBIL、ALT顯著低於對照組，ALB、PCHE、PA、CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD4+T細胞／CD8+T細胞比值顯著高於對照組(P＜0.05)。此外，我們還發現早期腸內營養對降低肺部感染併發症有明顯的作用，這可能是該方法可以增加腸道血流，進而增加肝內血流，保護了肝的網狀內皮系統，維護了新生肝組織抵抗病原體能力所致。

總之，老年肝癌患者術後進行早期腸內營養支持，能降低機體應激反應，加快分解代謝向合成代謝轉變；能促進肝細胞的修復，並加快膽汁的生成和分泌；能減少腸源性感染的機會，維護新肝抗病原體的能力。在腸道通暢的情況下，術後早期應用腸內營養治療能促進患者的恢復，對臨床的治療有一定的參考價值。

原作者:徐國輝呂賽平解長佶周錚何均徐宗全

作者:江西省腫瘤醫院肝腫瘤診療中心