一例原發灶隱匿的卵巢轉移瘤

現病史

患者女性，52 歲，圍絕經期，子宮肌瘤病史。

2013年1月，無明顯誘因下出現腹脹，無明顯噁心嘔吐、腹瀉便秘、陰道流液等不適。至外院就診，婦科檢查示子宮前方捫及9cm大小腫塊。

2013年2月，全麻下經腹全子宮+雙側附件切除術，術中見盆腔積液約100ml，盆腔內見一實質性腫塊，大小10cm×7cm，表面呈不規則小結節狀突起，色淡紅，腫塊來源於右側卵巢，左側卵巢大小5cm×4cm。探查大網膜、胃表面、腸曲表面均未見明顯異常。

術後病理：雙側卵巢轉移性黏液腺癌（Krukenberg瘤）。

既往史：否認慢性疾病史，有左乳腺導管腺瘤切除史，扁桃體切除史，闌尾切除史。否認家族相關腫瘤病史。

目前診斷：轉移性Krukenberg瘤，癌性腹水，腹腔淋巴結轉移，Ⅳ期，原發灶不明；肝佔位性病變，性質待定。

2013年3月，給予第1周期TP方案化療：紫杉醇135mg/m^2 210mg d1，順鉑75mg/m^2 120mg d1，21d為1周期，共6周期，末次化療在2013年6月25日。期間複查增強CT 示胃周淋巴結縮小，根據RESIST1.1 標準評估為PR。

2013年8月,化療結束後至2015年7月27日，患者定期複查增強CT評估病情穩定。

2015年1月，胃鏡示慢性淺表-萎縮性胃炎，無明顯陽性病灶。

2015年11月，再次複查胃鏡示胃中部大彎側有一巨大潰瘍增殖性病灶，表面少量白苔，周邊黏膜結節樣隆起。活檢病理示低分化腺癌，HER-2（-）。

2015年12月，給予二線第1周期TP方案化療，方案同前，至2016年4月共6周期，期間複查增強CT最佳療效為SD。

2016年6月，患者出現血肌酐升高158mmol/L，2016年6月6日複查增強CT示胃壁明顯增厚，右腎積液，盆腔積液，陰道殘端結節樣增粗，考慮疾病進展，PFS2為7個月。

2016年7月，複查血肌酐為87mmol/L，2016年7月9日起給予三線替吉奧40mg/m^2 60mg d1 ～ d14，21d為1周期，單葯口服化療。療效評價最佳療效為PR。

2017年5月，增強CT 提示病情穩定。胃鏡示胃體潰瘍瘢痕樣病變（結合病史考慮化療後表現）。PFS3已達13個月。

Krukenberg瘤的發生主要有3種轉移途徑：腹膜種植、淋巴道轉移和血行轉移,

其中逆行的淋巴道轉移較常見。首先，鏡下發現在很多卵巢轉移灶中有淋巴管的侵犯；其次，在部分原發病灶為局限於黏膜及黏膜下層的早期胃癌標本中發現豐富的淋巴管叢；再次，有研究發現淋巴結轉移數目多的病變發生卵巢轉移的風險較高。

該患者發病時內鏡檢查即為萎縮性胃炎表現（黏膜下淋巴管暴露），並且卵巢病變同時伴腹腔淋巴結轉移，而在卵巢病灶切除後兩年半胃鏡發現明顯腔內病灶，考慮黏膜下病變經淋巴道轉移可能性較大。

該患者初始狀態伴腹腔淋巴結轉移、癌性腹水，但經一線化療後腹水消退、淋巴結縮小，PFS1達32個月，其生物學行為相對比較友好。當胃原發病灶出現時是否存在根治性手術的機會，尤其是在影像學檢查已有變化而普通胃鏡未發現的疾病相對局限階段，若能通過超聲胃鏡、深部活檢等手段更早明確原發灶，為外科手術提供更佳時機，可能會給患者帶來進一步的生存獲益。

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