眩暈之謎：頭暈與眩暈的鑒別診斷

由於不同專科大夫對同一頭暈/眩暈患者的診斷常常不同且相異較大，所以頭暈與眩暈的鑒別診斷格外重要。

頭暈

頭暈的分類

頭昏：頭沉，大腦不清晰感

眩暈：運動錯覺（視覺及主觀感覺旋轉）

暈厥前狀態：暈，眼前發黑，心慌等

失衡：不穩感

頭昏的概念

頭昏、頭沉

大腦不清晰感

頭脹、頭重腳輕

無旋轉感

100%的人群均有體驗

眩暈

眩暈的概念及表現

概念：眩暈是空間定位錯覺引起的自身或周圍物體的運動幻覺。它是一種主觀感覺障礙，通常無意識障礙。病人有周圍景物式或自身旋轉感。

眩暈的表現（個體感受）

旋轉感（最常見）：翻江倒海，倒轉乾坤

水準方向：搖擺不穩，推拉的感覺

垂直方向：波浪起伏，下落感

眩暈的伴隨癥狀

多伴有噁心，嘔吐，多汗，血壓波動等自主神經癥狀

嚴重時不敢睜眼

可有或無眼震，共濟失調，少數可伴神經系統定位體征

良性發作性位置性眩暈--耳石症

臨床表現

頭位變化時發作眩暈：「不堪回首」

發作時間特點：「以秒計算」

發作時眩暈，不發作時仍可頭昏，頭沉

生活當中：「望床興嘆」，「俯首帖耳」

自我好轉性，亦可複發

無聽力障礙，耳鳴及不穩感

無中樞癥候，聽力檢查及溫度試驗正常

BPPV分類

原發性BPPV：50%-70%屬於原發性，亦稱特發性，無明顯病因。

繼發性BPPV：30%-50%屬於繼發性，常繼發或並發於迷路炎，前庭神經炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發作期，突發性耳聾，耳及耳神經外科等病理條件下。

根據位置試驗時有無眼震分類

客觀性BPPV：位置試驗時不僅出現主觀的眩暈癥狀，也出現客觀的眼球震顫。

主觀性BPPV：位置試驗時僅出現主觀的眩暈癥狀，而無客觀的眼球震顫出現。

根據耳石所在半規管分類

後半規管BPPV：佔近90%-95%

上（或前）半規管BPPV

水準半規管BPPV

診斷依據

Nylen-Barany體位誘發試驗

Dix-Hallpike體位誘發試驗

BPPV機制

後循環缺血（PCI）--惡性眩暈

診斷依據

多有動脈粥樣硬化的病因，「三高」

起病急，癥狀持續短，多在數分或1 h內，不超過24 h。

癥狀有頭暈/眩暈、行走不穩、言語含糊、吞咽困難、口周麻木等。

可突然進展至意識障礙，要高度「警惕」

有顱內外動脈粥樣硬化的證據

檢查時方法很重要：MRI的DWI像

惡性眩暈：通常是指危及生命或嚴重致殘的眩暈，如腦梗死、急性冠脈綜合征、中毒等。

眩暈診治的兩大任務：及時識別惡性眩暈，挽救生命；診治良性眩暈，提高生活質量。

惡性眩暈共同特點

1）中老年患者，急性起病

2）以眩暈為主訴起病

3）可伴有後循環缺血的相關癥候，如構音障礙、視物成雙、飲水嗆咳、行走不穩等

4）起病時行頭顱核磁DWI均為發現梗死

5）相當一部分病例發病後短時間內病情快速進展，出現意識迅速惡化，出現呼吸衰竭或循環衰竭

針對惡性眩暈的處置

1）結合臨床積極治療和嚴密觀察病情變化

2）需向患者及其家屬做好全面充分的病情交待，使其了解可能的病情變化和轉歸

前庭性偏頭痛

臨床特點

1）反覆發作自發性眩暈伴噁心，有時嘔吐

2）畏聲、畏光、喜靜、煩躁

3）少數有短暫意識模糊

4）可有視物模糊

5）發作時間：持續1小時以內（數十秒至數小時或數日），一般經過休息後或睡眠（次日）好轉。

6）無或有明顯頭痛，頭位變化眩暈加重，無方向性。

7）或有偏頭痛史：隨年齡增長出現偏頭痛形式的轉變：頭暈/眩暈—偏頭痛—頭暈/眩暈

輔助診斷

前庭功能：正常或單側半規管輕癱

確定的診斷標準

1）至少≥5次中度或重度發作性前庭癥狀，持續5 min-72 h

2）符合ICHD的有或無先兆的偏頭痛癥狀

3）伴有至少50%前庭發作的1項或多項偏頭痛癥狀

頭痛至少有下列中的2個特點：單側、脈衝樣、中重度疼痛、活動可加重癥狀

畏聲、畏光

視覺先兆

4）其他前庭疾病或頭痛都不能解釋

可能的診斷標準

1）至少≥5次中度或重度發作性前庭癥狀、持續5 min-72 h

2）至少符合前述標準2）和3）中的一項（有偏頭痛病史或發作時有偏頭痛癥狀）

3）其他前庭疾病或頭痛都不能解釋

基底型偏頭痛診斷

1）偏頭痛癥狀：持續3-4 h

2）眩暈發作5-60 min，在偏頭痛發作期內

3）必須伴有2個源自後顱窩的癥狀：視覺障礙、復視、共濟失調、吞咽困難

梅尼埃病

臨床表現：「四主征」

眩暈：反覆發作，每次數小時

聽力減退：隨發作次數而明顯

低調耳鳴

耳內脹滿感

輔助診斷

溫度試験：半規管功能低下

聽力曲線：聽力下降

前庭神經炎

前驅癥候一發作前多有上呼吸道感染史

突然發作眩暈，伴噁心嘔吐

眩暈多在1-2周減弱，3-4周緩解

可有自發眼震，多向健側，患側偏指

不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候

溫度試驗一側輕癱或全癱

心因性眩暈或頭暈

臨床特點

頭暈幾乎天天存在

呈持續性，頭暈本身變化不大，可伴有驚恐發作

伴隨癥狀多，受外界及情緒變化影響大

睡眠、消化常有問題

起病常有情感誘因或受刺激

患者願意窮盡檢查和治療

精神狀態評估：中度焦慮，或伴輕度抑鬱

發病原因分析

患者多數無軀體疾病，少數或許發生某些疾病後

患者一般無前庭疾病病史

一般為焦慮人格

有的是在原發性焦慮障礙病程中出現頭暈

相對受教育程度較低，或綜合素質較低

處置

心裡調整及教育：消除精神緊張情緒

暗示療法治療：語言性暗示，藥物性誘導（葡萄糖酸鈣注射液）

抗焦慮、抗抑鬱性藥物治療：如黛力新、多塞平

抗躁狂：丙戊酸鈉緩釋片