百萬醫療險賠百萬？到期不能續保了？銀保監會發話了

　　百萬醫療險賠百萬？到期不能續保了？糾紛不斷，銀保監會發話了

　　合約上明明寫著可以“連續投保”，產品到期後卻說不能續保了？“連續投保”就是“保證續保”？百萬醫療真的能賠百萬？讓人眼花繚亂的保險產品中，特別是互聯網保險，存在著諸多“漸欲迷人眼”風險隱患。

　　近期，一則通過互聯網購買的短期健康險產品到期後不予續保的消費者問題，引起了銀保監會的注意。銀保監會對此出了一則消費提示，告知大家，短期健康險是不能含有保證續保條款的。

　　這則提示實則指向市場上這幾年不斷推陳出新的“百萬醫療”產品。

　　百萬醫療險真的能賠百萬？

　　2016年，以“雙安”（眾安保險與平安健康險）為代表，開發和向市場推廣出“百萬醫療”產品，這種一年買一次的短期健康保險，因為費率便宜杠杆高，花幾百塊就能買到保額百萬的醫療險，大受市場歡迎，成為互聯網健康險保險領域的開山之作。

　　2017年，不少保險公司都推出了自己的百萬醫療產品，保額也不斷更新，最高已達到1000萬。在支付寶、京東、微保等各大互聯網平台上，百萬醫療成為引流產品。

　　理論上，上述百萬醫療險存在理賠達到100萬的可能性，但只是理論值。在實際操作中常有各種限制，比如有保險公司規定，保單年度最高給付天數為180天；投保後將有30日的等待期，都會影響實際理賠中可申請的額度。

　　據了解，目前百萬醫療較大的理賠案例，是眾安保險對一名因火災住院客戶的50餘萬元賠償，以及平安e生保一份70餘萬元的理賠申請，暫時還未見百萬級別的理賠案例出現。

　　目前並無針對互聯網銷售的百萬醫療保險產品的理賠報告，但是從大型保險公司2017年醫療險理賠情況來看，醫療險是一款理賠佔比高、件均理賠金額很低的產品。比如泰康人壽2017年理賠報告顯示，去年醫療險件均賠付金額1562元，而社會住院人均醫療險1.3萬，差額是8.4倍，這意味著醫療保險的保障缺口還是很明顯的。

《泰康人壽2017年理賠報告》

《新華人壽2017年理賠報告》

　　真能保證續保嗎？混淆的概念

　　百萬醫療保險只需要一頓飯錢就能轉移“看病貴”的風險，但是這款產品要每年買一次，如果今年因為生病理賠了，明年續保怎麽辦？萬一不能續保，消費者再去買其他產品的時候，也不符合核保條件了——續保有沒有保障，是很多人擔憂的問題。

　　一般情況下，為了回答這個問題，客服會把關於續保的條款展示出來，比如下面：

　　或是出示：

　　本產品不因理賠而調整個人費率

　　很多人說，這就是可以保證續保的意思。但是顯然，上面並沒有出現“保證續保”這四個字。真正的保證續保條款長什麽樣子，沒有人見到過。

　　正是因為上述混淆的概念存在誤導的太空，日前，銀保監會對於保證續保條款做出了清晰的定義：

　　1， “連續投保”不等同保證續保。目前網銷短期健康保險的合約中雖然對續保做出了相應的約定，滿足條件的消費者在保險期間屆滿時，可以向保險公司申請繼續投保，但這並不等同於保證續保。保證續保條款是指，在前一保險期間屆滿後，投保人提出續保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續承保的合約約定。對於非保證續保的產品，保險公司可能會出現停售、調整費率或推出替代的新產品等情況，屆時保險消費者將會面臨不能續保的風險。

　　2， 短期健康保險不含有保證續保條款。消費者在購買保險期間在一年及以下的互聯網短期健康保險產品時，應注意此類產品不含有保證續保條款。根據《健康保險管理辦法》第三條規定：健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的健康保險；短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。

　　銀保監會還提醒，保險公司在銷售過程中應當遵循最大誠信原則，向投保人闡明產品屬性，說明所購產品為短期健康保險產品，提示消費者可能面臨的無法續保風險，嚴禁以“保證續保”概念對消費者進行誤導宣傳。

　　產品還存在賠穿、停售的風險

　　除了上述容易混淆概念的地方，還有一類不容忽視的風險。保險公司如果在缺乏經驗數據、缺乏定價基礎的情況下，一味追求行銷噱頭，給出高給付限額，不僅可能引發產品賠穿的精算風險，最終導致產品停售、消費者無法續保，還將擾亂市場的價格秩序。

　　不久前，天津保監局發出《加大對“百萬醫療”類短期醫療險監管力度》的要求，對保險公司銷售“百萬醫療”類短期醫療險，從銷售環境、核賠環節和理賠環節提出了多項要求。

　　在銷售環節，要闡明產品屬性。必須向投保人明示產品本質是短期醫療險，保險期間為1年，厘清“連續投保”和“保證續保”的區別，提示不可抗辯條款適用規則；必須明示產品存在停售或更新換代等“類停售”風險，可能導致全部或發生過賠付的投保人不能連續投保。

　　在核賠環節，明確核賠細則。通過內涵描述及外延列舉等方式，對理賠依據的“近因原則”給予全面具體界定，增加製式規則，減少人工核議，最大限度減少理賠灰色地帶。

　　在理賠環節，提高專業能力。做好落地服務，配足專業人員，提高查勘全面性和精準度，做到應調盡調、應賠盡賠、杜絕濫賠，既要維護被保險人合法權利，又要避免騙保騙賠。

　　今年來監管第四次提示互聯網保險風險

　　互聯網金融整頓尚未畫上句點，互聯網保險今年也被多次提及風險。日前銀保監會發出的《關於互聯網管道短期健康保險續保問題的消費提示》，是今年以來官方第四次提示互聯網保險風險。前幾次分別是：

　　從提示中不難看到，互聯網保險風險集中在製造吸睛概念、銷售誤導、產品搭售等行為上，說明雖然民眾保險意識在提升，但是保險知識普及教育依然任重道遠。

責任編輯：謝海平