力行心聲丨藥物塗層球囊，"介入無植入"治療冠心病

欄目簡介

2019新年伊始，"心在線"與首都醫科大學附屬北京友誼醫院心臟內科周力副主任醫師及其團隊共同推出《力行心聲》專欄，聚焦臨床關注的熱點話題，兼顧實用性與前沿性。欄目每月推出一期，為您帶來想要的知識及資訊。

本期導讀

在過去的二十多年間，介入心臟病學領域先後迎來了兩大革命性進展：裸金屬支架（BMS）和藥物洗脫支架（DES），兩者的出現改變了當時冠心病介入治療的格局，為廣大患者帶來了福音。儘管DES的問世將靶血管再狹窄發生率降低至3%以下，但是DES所帶來的內皮癒合延遲、晚期獲得性支架貼壁不良、重複置入支架引發多次再狹窄，以及長期雙聯抗血小板治療（DAPT）的問題仍未得到有效解決。

2004年以來，藥物塗層球囊（DCB）所體現的"介入無植入"理念逐步深入人心，其在冠心病介入治療中扮演的角色開始日益顯著，尤以在治療支架內再狹窄方面所體現出的良好療效使其備受矚目。

一. DCB的作用機制及特點

DCB是攜帶有抗增殖藥物的半順應性球囊。使用預擴張球囊對靶病變進行充分預處理後，將DCB送至靶病變處並擴張球囊，DCB表層的抗增殖藥物，目前主要以紫杉醇為基礎，可快速、均一且足量滲入血管壁，發揮長程抑製血管內膜增生的作用。與DES不同，DCB表面無任何聚合物基質，無金屬網格殘留，能夠避免炎症反應及其影響內皮癒合風險；其藥物非緩釋技術可加速靶病變癒合和內皮化，從而降低晚期血栓風險並縮短DAPT時間。另外，採用DCB治療避免異物置入，為患者保留了必要時的後續治療機會。

二. 支架內再狹窄

支架內再狹窄（ISR）是DCB的優選適應證。目前AHA/ACC/SCAI及ESC均認為，無論初始支架是BMS還是DES，建議DCB用於ISR治療。現有研究認為，DCB治療ISR優於單純球囊擴張、置入BMS以及冠脈內放射治療。對於BMS或DES治療後的ISR，DCB優於單純球囊擴張，與第一代DES的療效至少是相當的；但是否優於目前臨床上主要應用的新一代DES，各大試驗得出的結論尚不盡相同，指南也未給出明確說法。

已有研究證實，不論何種類型的ISR，DCB和新一代DES的療效仍是旗鼓相當。2016年發布的藥物塗層球囊臨床應用中國專家共識指出，與普通球囊和DES相比，DCB在治療ISR時顯示出了更好的有效性和安全性。國家食品藥品監督管理局已批準ISR為DCB的臨床適應證。

2018年ESC心肌血運重建指南中，關於再次血運重建治療給出了明確建議，推薦DCB用於治療BMS或DES後的ISR，推薦級別是IA。

藥物塗層球囊治療冠狀動脈疾病2013德國共識小組的建議更新，對DCB治療ISR的處理流程進行了說明，詳見圖1。

三. 小血管病變

DCB在治療小血管病變等冠狀動脈原發病變時也體現出了一定的優勢。小血管病變是全球註冊研究中DCB的第二重要的適應證，主要循證依據來自於PEPCAD I前瞻性非隨機對照研究。該研究證實，術後6個月冠脈造影隨訪顯示，DCB組的晚期管腔丟失及再狹窄發生率較DCB+BMS組明顯下降。另有研究認為，與DES相比，DCB在再狹窄、靶病變再次血運重建以及主要不良事件發生率等方面與DES不相上下，而在預防支架內晚期管腔丟失方面更是優於DES。

目前DCB已被歐盟批準用於治療小血管病變。2018年公布的RESTORE SVD研究是一項以中國人為研究對象的多中心前瞻性試驗。該研究證實，DCB治療小血管病變的效果不劣於新一代佐他莫司洗脫支架。2016年中國專家共識也指出，單純DCB治療可以作為小血管病變（2.0~2.75 mm）的優選方案。

2013德國共識小組的更新建議對DCB治療小血管病變的處理流程進行了說明，見圖2。

圖2. 小血管病變治療流程。

四. 分叉病變

DCB在治療分叉病變方面也體現出了一定的預期優勢，應用DCB處理邊支血管可以降低邊支內膜增生以及再狹窄發生的風險。目前在臨床工作中DCB治療分叉病變主要有兩種策略：一種是主支置入支架，邊支應用DCB處理；另一種是DCB-only策略，即主支及邊支均應用DCB處理。

2016年公布的一項國際真實世界研究探究了DCB-only策略治療冠脈分叉病變的有效性與安全性，在9個月臨床隨訪時，DCB-only策略治療的患者與置入支架的患者相比，靶病變血運重建與主要不良心臟事件發生率沒有顯著差異。該研究認為，DCB-only策略治療分叉病變是安全有效的，還能夠縮短DAPT時間。一項納入2000年至2018年四項關於分叉病變研究的薈萃分析也認為，DCB組和非DCB組在長期隨訪中的主要不良事件發生率及靶病變血運重建率並無差別。

DCB處理分叉病變操作中需要注重細節，尤其強調對病變的充分預處理，以確保DCB的輸送性和藥物釋放的充分性。棘突/切割球囊能夠進行充分預擴張，減少斑塊移位導致邊支閉塞，可以優先考慮作為預擴張球囊使用。另外，近年來冠脈血流儲備分數（FFR）指導的DCB血運重建策略愈發體現出"因病施治"的價值。有研究認為，在FFR指導下DCB處理原發病變是安全有效的。

2013德國共識小組的更新建議指出，分叉病變在普通球囊充分預擴張後，主支和邊支使用DCB治療安全、可行。但是，如果在DCB擴張過程中出現嚴重夾層，則需置入支架。該建議對DCB治療分叉病變的處理流程進行了說明，強調對不同類型的分叉病變選擇不同的處理策略，詳見圖3。

圖3. 分叉病變治療流程。

依據該治療流程，對分叉病變採用DCB-only策略需同時滿足以下條件：採用普通球囊分別對主支及邊支進行預擴張後，主支及邊支均沒有夾層或A型、B型夾層，TIMI血流III級，主支殘餘狹窄≤30%且邊支殘餘狹窄＜75%。接下來，先用DCB處理邊支，要求DCB擴張時進入主支不少於4~5 mm；然後再用DCB處理主支，確保DCB覆蓋超過預擴張區域兩側各2~3 mm。但是，現階段關於DCB-only策略的研究仍缺乏大樣本量的遠期預後結果。

目前臨床上DCB在分叉病變中更多是僅用於邊支的處理，而在主支置入DES。具體操作主要有兩種技術方案：一種是應用DCB先直接處理邊支，隨後於主支置入DES；另一種是先在主支置入DES，然後經普通球囊對吻擴張或僅於分支開口擴張支架網眼等充分預處理後，再予邊支開口的DCB與主支普通球囊行對吻擴張。兩種技術方案均有一些規模較小的臨床研究提供證據支持，但哪種技術方案更具有優勢目前尚無定論。

由於一些隨機試驗的結論尚存在矛盾且缺乏大樣本研究，2018年ESC心肌血運重建指南對DCB治療包括小血管病變和分叉病變等原發病變均未給予任何推薦。

五. 瀰漫性病變

冠狀動脈瀰漫性病變的常見處理是置入多個DES，主要有點支架、串聯支架覆蓋全部病變兩種方法。串聯支架可完全、充分地覆蓋病變，但由於支架總長度更長、支架重疊段增加，增加了不良事件風險。因此，點支架相比長支架具有優勢，而DCB預防ISR的效應已經過驗證，DCB與點支架結合可能更適合瀰漫性病變。

有回顧性研究認為，單純DCB組或DCB+DES組在兩年隨訪的主要不良事件發生率略低於單純DES組，但沒有統計學意義。由於現階段缺乏充足的循證醫學證據，目前國內外指南和共識均未推薦DCB應用於瀰漫性病變。

六. 其他適應證

下表列舉了2016年藥物塗層球囊臨床應用中國專家共識推薦的DCB適應證。

七. 操作原則

首先，任何病變都需要普通球囊進行充分預擴張，千萬不能把DCB作為預擴張球囊使用，DCB只是輸送藥物的平台。預擴張後需同時滿足以下三個條件方可使用DCB：血管沒有夾層，或者A型、B型夾層；TIMI血流III級；殘餘狹窄≤30%。其次，選擇單純使用DCB治療，DCB長度要長於預擴張球囊，確保DCB能夠覆蓋超過預擴張區域兩側各2~3 mm，以免DCB的"地理丟失"。如果出現嚴重夾層、重度殘餘狹窄或血流下降，則選擇置入DES，或者DCB聯合BMS。最後，建議對DCB使用命名壓7~8 atm擴張30~60秒，以免夾層。

八. 術後抗血小板治療

如果單純使用DCB治療，需要4周DAPT；如果聯合支架治療，按照所用支架的DAPT要求給予藥物。

DCB作為"介入無植入"理念的代表，在ISR的治療上已得到國內外指南的IA類推薦，是ISR治療的"金標準"。對於包括小血管病變和分叉病變在內的冠狀動脈原發病變，中國專家共識推薦單純DCB或可作為DES的替代療法，但仍需要足夠的循證醫學證據支持。對於一些高出血風險、近期需要外科手術等的特殊患者，DCB也可能是優先選擇。

2018年ESC心肌血運重建指南中，DCB作為IA類推薦用於治療支架內再狹窄；對於小血管病變等冠狀動脈原發病變指南中並未提及。目前的DCB仍有其短板，如尚無法克服的管壁彈性回縮，如目前仍缺乏大規模隨機對照研究來對治療原發病變提供強力證據等等。但可以預見的是，隨著製造技術的不斷進步，預處理結果會更加滿意，藥物釋放和吸收效果會得到改善，DCB終將在冠心病介入治療領域中佔有重要的一席之地。

參考文獻

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周力，醫學博士，首都醫科大學附屬北京友誼醫院心臟中心副主任醫師。主要從事冠心病的介入治療、對比劑急性腎損傷的預防及心力衰竭發病機制的基礎研究；近五年以第一作者身份發表核心期刊論著及SCI論著20餘篇，多次受邀於歐洲Euro-PCR大會和日本CCT大會上進行學術報告。

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