前復旦大學附屬中山醫院院長、我國著名醫學家、健康教育學家楊秉輝教授最近寫了兩篇文章，《上海肝癌減少了一半》《我國拋掉了「B肝大國」的帽子》。
肝癌、B肝曾是不少中國人的噩夢。肝癌被稱為「癌中之王」，我國則是名副其實的肝癌高發區，全球每年發生的肝癌，半數以上在中國。「B肝大國」更是「名不虛傳」，上個世紀末，我國各地B肝表面抗原陽性率皆在10％左右，屬於世界衛生組織定義的「B肝高度流行區」。
楊秉輝教授的兩篇文章所言不虛，從上世紀70年代我國開始關注肝癌防治後，據研究統計，上海肝癌發病率及死亡率在40年期間（1973-2012）下降了近50%，我國的B肝感染率也在穩步下降。
在癌症恐慌瀰漫全社會的時候，肝癌40多年的防治經驗和成果或許可以給公眾一些信心——癌症是可以預防的，而癌症的預防既依賴醫療工作者的科研突破，也依賴醫療衛生系統的決策者和專業的醫療工作者的良性互動。
「他們不願提肝癌」
「我們到江蘇啟東給農民做甲胎蛋白的檢查，結果發現了很多例早期肝癌病人。我勸他們儘快動手術，但他們卻不相信。因為他們認為，肝癌病人都是眼睛發黃，長腹水，而他們能吃能喝，能乾活。他們甚至不願提到『肝癌』這個病名。」
上世紀70年代，江蘇啟東是肝癌的高發地，那裡聚集了一批醫生和研究人員，楊秉輝就是其中一位。讓楊秉輝印象深刻的，不僅是這裡高發的肝癌，還有當地農民對肝癌的一無所知。「我們去『普查』，他們便逃避，甚至抵觸，認為我們在咒他。他們認為肝臟是『血庫』，一旦做手術必定會大出血而死亡。」
70年代，啟東的肝癌有多高發？資料顯示，啟東肝癌發病率在10萬分之50以上波動，啟東居民每死亡5人，就有1人為癌症，3個癌症患者中就有一個是肝癌。
啟東的肝癌患者和流淚的家屬/人民網
70年代初，我國還處於十年文革時期，在當時的經濟條件與社會環境下，啟東的肝癌發病率和死亡率能有科學的調查結果，得益於周恩來總理在1956年主持制定的《1956—1967年科學技術發展遠景規劃綱要》。
該規劃綱要在醫藥衛生領域提出了「惡性腫瘤防治研究」課題，此後進行的全國惡性腫瘤死亡調查項目就得益於該規劃的制定。
1969年7月2日，周恩來聽取衛生部軍管會負責人彙報時，又對腫瘤醫院和腫瘤防治工作提出一系列指示：「對一種常見疾病放棄治療、研究，這不符合毛澤東思想。要向全國呼籲，一定要有人研究醫治癌症。」「醫生要最好學、最謙虛、最客觀、最冷靜，這才算得上是好醫生；如果醫生不客觀、不冷靜、不刻苦鑽研，就學不到東西，就不能在醫學上有所發明，有所創造。」
周恩來還提出了要「樹雄心壯志，攻克腫瘤」。這在當時激起了全國開展腫瘤普查的熱情。
在這樣的大環境下，啟東作為一個肝癌高發區的信息被上報給當時的衛生部，衛生部下設全國腫瘤防治研究辦公室負責此事，「當時儘管開展不了太多的科學研究，但是我們以『到農村去為貧下中農服務』的名義到啟東去做肝癌流行病學調查和普查工作。」楊秉輝回憶。
為貧下中農服務，百萬醫務工作者就這樣深入全國城鄉基層調查。來自上海、江蘇、北京等地的專家續數年駐紮在啟東，在當地「赤腳醫生」為主的醫務人員配合下，開始了肝癌防治的研究工作。
肝癌大普查開始了
專家們剛剛到啟東時，因為當地肝癌高發的病因尚並不清楚，當時也缺少「高危人群」的概念，只能對所有的成人進行大規模的肝癌普查。
楊秉輝記得，當時他們到江蘇農村、上海的工廠，只要18歲以上的工人農民，不分男女，都進行甲胎蛋白檢測，「通過驗血的方法，成本很低，大概幾毛錢。」而且，在「為貧下中農服務」「為工農兵服務」的政治號召下，當時衛生機構組織的檢查都不收錢，這讓大規模的普查成為了可能。
一份醫院檢查報告單，其中含甲胎蛋白檢查。正常人血清中甲胎蛋白的含量不到20微克/升，但當肝細胞發生癌變時，它在血清中的含量會急劇增加。研究發現約有70%的肝癌患者血清中甲胎蛋白會升高，通常以400μg/L為標準。根據我國「原發性肝癌規範化診治的專家共識「，目前肝癌常規的篩查和監測指標主要包括血清甲胎蛋白和肝臟超聲檢查
和啟東相隔不到100公里的上海，從1972年起，開始用測定甲胎蛋白反向間接血球凝集技術(簡稱「血凝」）進行肝癌早期篩查。一篇1977年發表於《腫瘤防治研究》的文獻記錄，「此技術靈敏,簡便，故適宜於大人群普查 。1974年我們（上海市腫瘤研究所）與本市某二局系統廣大工人醫生，組成以工人醫生為主體的肝癌普查小組，採用血凝方法檢測甲胎蛋白，對本市115101名職工進行了肝癌普查 。」
然而這項針對115101名在職職工的甲胎蛋白血凝法普查，隻發現了20例高滴度血凝陽性肝癌，肝癌檢出率為17.4/10萬。「普查效率低的問題顯現了出來，到了80年代，我接受了國家科委的一個「八五科技突破」項目，研究哪些人更容易得肝癌，肝癌高危對象的概念被提了出來。」楊秉輝說。
「防霉改水防肝炎」七字口號
當時，肝癌主要分布於東南沿海地區，4個高發點為：江蘇省啟東市和海門市，福建省同安市, 廣東省順德市 ,廣西省扶綏市。研究人員發現，這些地區有共同特點：溫暖、潮濕, 每10年氣溫在30 ℃、相對濕度在80 %以上的天數大於300 天；居民曾飲用或還在飲用閉鎖水系的水或溝塘水。
而針對這些地方的流行病學研究發現，黃曲霉毒素和藻類毒素可能是決定肝癌在沿海地區高發的主要因素之一。
氣候潮濕，食物容易霉變，啟東市和扶綏縣兩地的居民都以玉米為主食，在物質貧乏時期，居民會食用霉變的玉米，而霉變的玉米會會產生一級致癌物——黃曲霉素。在啟東的一項人群隊列研究發現，肝癌發病前8個月的尿液中，可以檢測到黃曲霉毒素B1的代謝產物黃曲霉毒素M1，含量大於3.6ng/L 者發生肝癌的相對危險度為對照組的3.3倍。
霉變的玉米/瑞景創意
除了黃曲霉素，1973年，我國流行病學奠基人之一蘇德隆教授提出飲水汙染也是肝癌的危險因素之一 。在富營養化的水體中有微囊藻生長, 藻細胞破壞就會產生微囊藻毒素。
1994年對海門市1000份不同類型水樣進行檢測，結果發現小河水和溝塘水中微囊藻毒素含量最高，淺井水含量較低，深井水含量基本為0。1983-1974年針對77682人的隊列調查的結果顯示，曾飲溝塘水的居民肝癌相對危險度有明顯提升。
研究結果給政府肝癌防治工作提供了直接的指導，「防霉改水防肝炎」七字口號被提了出來。
在啟東、扶綏縣，上海崇明、南匯等地，居民主糧由極易霉變的玉米改為大米。飲用溝塘和小河水的地方，也開始改水工程，居民開始飲用深井水或自來水。
啟東農村，家家戶戶都有這樣人工開鑿的井/人民網
但是黃曲霉素和藻毒素不是最可怕的。在中國，病毒性肝炎對於肝癌的病因學作用十分明顯，特別是乙型肝炎。
上海市第二軍醫大學附屬肝膽外科醫院資料顯示，1960-1996年手術治療的3932名肝癌患者，B肝感染率超過90%。
1987年到1989年上海市區所有1520例肝癌住院病人中，有1100例HBsAg陽性，有820例有慢性肝炎史（其中部分是交叉的）肝癌患者中，B肝病毒陽性病例佔比超過了70%。當時B肝病毒的檢測技術還不十分敏感，事實上肝癌瘑病人中B肝病毒陽性病人的比例在90％以上。
「慢性病毒性肝炎-肝硬化-肝癌」由此被稱為一條不歸路，B肝感染者中，每十年裡，就有5%的人將走完這條不歸路。
楊秉輝關於「肝癌高危人群研究」課題也有了結論，「在上海市，40歲以上，HBsAg陽性或抗HCV陽性或有慢性肝炎史的人群是肝癌的高危人群 」。
有了B肝疫苗
對於出生於上世紀90年代前的的中國人而言，「B肝」是不能磨滅的恐怖記憶。
1979年，衛生部組織了全國第一次肝炎流行病學調查，調查結果顯示，B肝病毒在人群中的分布是8.75%。1992年，全國進行了第二次肝炎流行病學調查，中國人B肝表面抗原攜帶率為9.75%，約有1.2億人攜帶B肝病毒。
「世界衛生組織將人群中B肝表面抗原（HBsAg）陽性率大於8％的地區定為B肝高度流行區。我國各地陽性率曾經皆在10％左右，是B肝的高度流行區，即俗說的「B肝大國」無疑。」楊秉輝介紹。
「B肝大國」在國內引起了恐慌，甚至造成了很長時間對B肝病毒攜帶者的歧視。
80年代末，B肝疫苗出現了。我國從1987年起開始在全國試點新生兒B肝疫苗接種，1992年國家將其納人兒童計劃免疫的規定中，2002年納入國家疫苗接種規劃內，免費接種。
嬰兒在接種B肝疫苗/新浪網
「慢性乙型病毒性肝炎-肝硬化-肝癌」路徑的發現，再到B肝疫苗被納入公共免疫計劃，成為了我國控制B肝流行、也是從源頭上防治肝癌的重要轉折點。
當時，母嬰傳播是「B肝」病毒的主要傳染渠道之一，大部分B肝感染髮生在新生兒或童年時代。由於新生兒或兒童免疫力尚不建全，感染後極易演變為慢性感染狀態。七八十年代的中國，幾乎沒有母嬰乾預的概念，新生兒也絕少接種B肝疫苗，母嬰傳播造成了大量的「B肝世家」。
與之對應的是，研究發現，兒童期對諸如B肝病毒等危險因素的暴露，可能對將來肝癌的發生起重要作用。所以，肝癌的預防應當從兒童期抓起，從阻斷「母嬰傳遞」開始。
經過多年的研究，隨著新型抗B肝病毒藥物的問世，對體內B肝病毒含量高的孕婦在妊娠中後期開始抗病毒治療，嬰兒出生後除接種B肝疫苗外，加註B肝免疫球蛋白，被證實能有效地阻斷「母嬰傳遞」。
接種B肝疫苗的成果也首先從低齡組顯現了出來。2006年全國乙型肝炎流行病學調查結果顯示，我國1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%,5歲以下兒童的HBsAg攜帶率僅為0.96%。
2016年《柳葉刀》發布的全球5歲以下兒童感染率分布圖。我國處於感染率第二梯度的藍色區域
兒童感染率約為0.2%-0.5%
同時，新生兒B肝疫苗接種被證明是一種低成本投入、高效果產出的公共衛生策略。
B肝疫苗的衛生經濟學研究表明，B肝疫苗接種成本投入501129.49元將會減少1例肝癌、10例肝硬化、10例慢性B肝患者、100例陽性率攜帶者。上海市新生兒B肝疫苗免疫接種10年總成本為0.24億元 ,獲得總效益為41.22億元。
未來會更好嗎
親身參與了中國肝癌防治40年，楊秉輝對未來肝癌發病率和死亡率的持續下降很有信心。
楊秉輝認為，肝癌的發病年齡一般在四十歲以上，「現在的防治成果，我認為主要還是和上世紀『防霉改水』以及居民整體免疫能力提升有關。1992年前後出生，接種B肝疫苗的這個群體，目前還沒有到肝癌發病高峰年齡，B肝疫苗預防的肝癌效應很可能要再過20年，才能更好地顯現出來。」
但是當「疫苗猶豫」被世界衛生組織列為全球十大公共衛生威脅，肝癌發病率如果還想要持續下降，首先要做的，或許是重拾公眾對疫苗安全的信心。
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