權威觀點丨營養支持在克羅恩病治療中的作用

克羅恩病(CD)營養不良的發生率為50%~80%?根據南京軍區南京總醫院普通外科收治的複雜CD統計結果,營養不良的發生率為86.7%?

不同嚴重程度和不同階段的CD,其營養不良的發生率不同:中重度患者由於其消化道癥狀重?常合併感染以及藥物不良反應等原因,營養不良程度比輕?中度患者更為嚴重;活動期患者由於感染?限制飲食?發熱等原因,常表現為體質量喪失和低蛋白血症;緩解期患者由於藥物作用等原因,可能表現為肥胖和代謝性骨病?CD營養不良的原因主要包括攝入不足?消耗和丟失過多以及藥物不良反應三大類?

CD患者由於腹痛?腹脹?噁心嘔吐?腸梗阻等胃腸道癥狀而影響進食,往往自行限制飲食的攝入;由於精鍊糖?食物抗原及超微顆粒等因素被認為是CD發病的可能機制,因此,許多食品被認為不宜食用,尤其是高蛋白食品,如水產品類?奶製品等,使得患者的攝食範圍明顯縮小;許多藥物對患者的食慾有不良的影響,尤其是5-氨基水楊酸類,會導致食慾下降?噁心嘔吐等,極大地影響患者攝食?

活動期CD患者由於炎性反應?感染?外科治療等因素的影響,往往處於高分解代謝狀態,大量的能量和蛋白質貯備用於發熱?應對感染?合成急性相蛋白和組織修復等方面,營養消耗量明顯增加?病程越長?病情越重,機體營養貯備耗竭的越快?

與此同時,由於腸道炎性反應?潰瘍?瘺和穿孔的形成,大量消化液包括水?電解質?微量元素?消化酶?激素以及各種免疫球蛋白?炎性細胞和血漿蛋白等物質隨著腹瀉?嘔吐?漏出的消化液一起丟失,加重了營養狀況的惡化?

有一半左右的CD患者在一生中至少需要接受一次外科手術?在這些存在外科併發症的患者中,營養攝入存在明顯障礙:部分患者有腸外瘺或內瘺,導致消化液的大量丟失並影響食物的消化和吸收,造成營養不良;有些患者由於病情嚴重?病變廣泛?頻繁腸切除等原因,造成腸管長度明顯減少?腸管質量明顯下降?腸道吸收面積顯著不足,臨床表現為短腸綜合征,造成或加重了營養不良?

緩解期CD患者營養消耗較活動期要少,營養狀況除受腸道功能狀態的影響外,還受治療藥物的影響,其中影響最大的是糖皮質激素?眾所周知,糖皮質激素能夠促進蛋白質分解,導致糖和脂肪代謝異常及骨質疏鬆等一系列代謝併發症?長期使用糖皮質激素不但不能維持CD緩解,還會造成營養狀況的惡化,應予避免?

營養不良與CD的治療效果明顯相關?對於非手術患者,營養不良妨礙潰瘍癒合,增加感染併發症的發生率和病死率,降低患者生活質量?低蛋白血症是手術併發症的高風險因素,不但導致切口癒合不良和切口疝,而且可造成腸吻合口破裂,形成腸瘺?營養不良還降低機體的免疫功能,增加腹腔感染?肺部和切口感染等併發症的發生率,延長住院時間,使病死率增高?

由於CD患者多有營養不良,且多有長期使用糖皮質激素和免疫抑製劑的病史,因此,如果進行外科手術,併發症的發生率和死亡率明顯提高,這是許多外科醫生不願治療CD患者的主要原因?

由於認識到營養不良對CD治療效果的影響,人們開始重視CD的營養支持?上世紀70~80年代,考慮到腸道食物抗原可能與CD的發病有關,所以,期望通過禁食?腸道休息?全腸外營養(TPN)使腸道避免接觸食物抗原,從而使腸道炎性得到緩解?研究結果令人歡欣鼓舞:部分藥物治療無效的CD患者經過營養支持使病情得到緩解?

於是人們開始通過隨機對照的方法研究營養支持對CD的治療效果:Greenberg等把患者分為3組,即TPN組?全腸內營養(total enteral nutrition,TEN)組和PN加口服飲食組,治療1年後3組患者的疾病緩解率分別達到42%?55%和56%,說明營養支持方式並不影響CD的1年緩解率,EN和PN均有效,甚至在營養支持的基礎上進普通飲食也能達到與TPN相同的治療效果?這一研究結果表明,營養支持誘導CD緩解的作用機制並不是禁食,其中可能蘊含著某些治療作用?

既然EN和PN均有效,則應首選EN?為此,O′Morain等進行了一項著名研究,比較要素飲食與糖皮質激素對CD炎性反應的治療效果,結果表明,治療3個月後,使用要素飲食和糖皮質激素的兩組患者炎性反應均明顯減輕,表現為紅細胞沉降率減慢和炎性反應評分降低,兩組無顯著差異,要素飲食與糖皮質激素誘導CD緩解的效果相仿(使用3個月的緩解率達到60%~80%)?

對於採用傳統治療手段的患者來說,這是相當滿意的治療效果?並且,與手術治療和糖皮質激素相比,營養支持無不良反應,不但使用安全,而且在誘導CD緩解的同時,還能顯著改善患者的營養狀況,這是任何其他治療手段所不具備的?

腸內營養分要素飲食和非要素飲食,兩者對CD的治療效果有無差別?哪個更好?如何選擇?為回答這個問題,Rigaud等進行了對照研究,給兩組患者分別使用要素飲食和非要素飲食,6周後觀察CD的緩解率,結果發現,要素飲食和非要素飲食誘導CD緩解的作用無明顯差別?

經過大量臨床觀察,目前認為,EN誘導CD緩解的治療效果不如糖皮質激素,但它具有其獨特的優勢:無嚴重併發症,可以無限期延長使用時間;在治療CD的同時,能夠改善患者的營養狀況;EN能夠促進腸黏膜修復,並能夠調整腸道菌群?

有人將上述特點概括為4個「R」,即(1)Remove(去除), 指通過EN代替普通飲食,去除誘發疾病的可疑食物病原,如致敏蛋白質?精鍊糖?某些脂肪?病原微生物和寄生蟲等;(2)Replace(替代),指通過EN給機體提供充足的營養物質如三大營養素?膳食纖維?維生素和微量元素等,彌補患者的營養攝入不足；(3)Reinoculate(再調整),指通過EN對腸蠕動的刺激,達到調整腸道菌群梯度的目的,同時,還可以從腸道給予腸道益生菌,如嗜酸乳酸桿菌(lactobacillus acidophilus)和保加利亞乳酸桿菌(lactobacillus bulgaricus)等,維護腸道正常菌群;(4)Repair(修復),指通過EN對腸黏膜的直接營養作用,為腸黏膜修復提供原料(谷氨醯胺?泛酸?鋅?果糖?寡糖?維生素C等),促進腸黏膜上皮的修復,減少炎性介質釋放?

有研究表明,腸黏膜結構破壞的CD患者1年複發率達76%~81%,而腸黏膜完整的患者1年複發率甚至不足5%?

與成人相同,兒童CD的發病率也在逐年提高?據統計,1/4的炎性腸病患者年齡在18歲以下,其中又以CD居多[9]?營養不良嚴重影響青少年的生長髮育,積極有效的營養支持能夠避免青少年生長髮育遲緩或停滯?因此,歐洲和日本均將營養支持做為青少年CD的基本治療措施,建議對活動性CD合併生長髮育停滯的患者首選EN,將其作為一線治療手段?

為提高外科治療CD的成功率,我們對需要手術的CD患者廣泛採用營養支持治療,並對150例CD患者手術治療結果進行了回顧性分析總結,其中140例手術成功,10例發生手術相關併發症,致2例死亡;我們的研究結果表明,圍手術期營養不良是CD的常見併發症,積極圍手術期營養支持對提高外科治療成功率,改善預後具有積極意義?

EN不但具有誘導活動期CD病情緩解的作用,而且具有維持緩解的效果?Dupont等對EN在CD維持緩解中的作用進行了薈萃分析,結果表明,採用藥物或手術切除的方法誘導CD緩解後,在正常進食的同時口服添加EN具有顯著延長CD緩解時間的效果?EN可以單獨使用,也可以與其他維持CD緩解的藥物合併使用?

CD的發病機制與炎性反應和免疫功能紊亂有關?魚油能夠減輕炎性反應和免疫抑製,這一特點被用於CD的治療,取得了較好的治療效果?Amre等分析了130例CD兒童1年內的飲食結構,發現魚油的攝入量與CD發病率呈負相關,飲食中ω-3多不飽和脂肪酸與ω-6多不飽和脂肪酸的比例(ω-3：ω-6)高者CD發生風險下降,表明增加飲食中魚油的攝入量有助於降低CD發病的風險?

因此,許多學者嘗試給CD或潰瘍性結腸炎(UC)患者口服魚油,多數研究取得了較為滿意的效果,比如,Brunborg等給21例CD和17例UC患者口服魚油14 d後,患者血ω-3/ω-3比值顯著下降,關節痛有所減輕,疾病活動程度也有所下降,雖然結果差異無統計學意義,但服用魚油後,患者血白三烯B4水準顯著下降?

可以預計,如果長期服用魚油,臨床治療效果應該能夠更為顯著,但現階段由於給藥方式?劑量?觀察時間等多方面的差別,研究尚未得到一致的結論,尚需進行大樣本的隨機對照研究?

總之,CD的治療需要多學科協同合作,營養支持是其中重要手段之一,營養不單是支持,更是治療,它不但能夠改善患者的營養狀況?糾正營養不良?提高手術治療的安全性和治療成功率,更能誘導癥狀緩解並延長緩解期?藥理營養素,尤其是魚油具有降低炎性反應程度?調整免疫功能的作用,其在CD治療中的重要性應該引起我們的重視?恰當地使用營養,能夠戲劇性地改善CD的治療效果?

作者：朱維銘

作者部門：南京軍區南京總醫院