權威觀點 | 炎性腸病的營養支持治療

炎性腸病(IBD)包括克羅恩病(CD)和潰瘍性結腸炎(UC)，常伴發營養不良，明顯增加手術併發症發生率和死亡率，增加住院時間和醫療費用對於IBD伴發的營養不良問題，長期被臨床醫師以及病人和家屬所忽視，直至出現IBD的併發症，需急診手術或限期手術時。凸顯出營養不良導致的一系列問題，帶來災難性後果，因此引起內、外科醫師的關注IBD伴發的營養不良是臨床的難題和嚴峻挑戰，值得營養學和外科領域的重視。

一、BD營養不良的現狀

IBD病人伴發營養不良在住院病人中佔20％-85％」。不同IBD的病變部位不同，UC病變限於結腸，而CD可發生在胃腸道所有部位，尤其是小腸受累，影響消化吸收功能，因而CD病人營養不良較UC更常見。在CD住院病人中，伴發營養不良佔50％～70％，在CD外科住院病人中營養不良者高達86.4％。

IBD急性期，高達73％的病人出現體重下降、低蛋白血症，伴貧血及維生素(尤其是維生素D和維生素B和微量元素缺乏，併發症發生率和病死率上升。CD病人中低體重者達65％～75％，高於UC病人18％～62％。CD病人中低蛋白血症者佔25％～8O％，UC病人中佔25％～50％。兒童期IBD病人有40％出現生長髮育遲緩，臨床表現為體重增長不足，營養不良性發育障礙

二、BD營養不良的發病機制與臨床特點

IBD病人營養不良的風險顯著增加，以及出現特殊類型營養不良，均源於經口攝食不足和能量需求增加，多見於伴有短腸綜合征、嚴重腸瘺及因腸道狹窄所致進食量減少時IBD病人的蛋白質一能量缺乏是多種原因共同作用的結果：厭食、腹痛、噁心嘔吐、限制飲食導致攝入不足；小腸炎症、腸瘺、小腸切除或短路手術致腸吸收面積大幅度減少：滲出性腸病、腹瀉、血便或潛血便致蛋白質丟失，鐵和鋅缺乏：高代謝增加靜息能量消耗(REE)；藥物的不良反應加重厭食和噁心，進一步影響營養物質的吸收和代謝。

IBD是病因不明的慢性免疫功能紊亂飲食可能是病理啟動因素，特別是高糖、高脂肪的西方飲食，可能是增加IBD發病率的啟動原因之一。近年來，西方飲食和運動量減少使肥胖症或超重的IBD病人日見增多，特別是兒童。最近研究表明，兒童IBD病人中肥胖症或超重者佔23.6％，CD中佔20％。IBD的病理機制包括宿主免疫狀況、腸道微生態以及外界環境(包括飲食和煙草)的一系列改變，表現為慢性狀態的全身炎症反應、消化和吸收不良，後者更多見於小腸切除或改道手術史的病人。疾病活動期體內的炎症因子增多，包括腫瘤壞死因子α等。

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IBD病人由於消化吸收不良，能量消耗增加，胃腸道蛋白質丟失，導致能量、蛋白質、宏量與微量營養素、電解質和維生素等缺乏。其臨床特點有：(IBD病人失血以及鐵缺乏，導致36％9O％出現貧血，影響生活質量。兒童期IBD還因此出現認知能力降低。②維生素B。：因子吸收需要完整的迴腸，因此在CD病人中維生素B缺乏者佔20％，末端迴腸炎病人中達48％，迴腸切除>100cm的病人高達100％。維生素B是同型半胱氨酸，甲硫氨酸代謝途徑的必需共同因子，血漿維生素B水準低是高半胱氨酸血症的獨立風險因素。③末端迴腸炎症或切除致脂溶性維生素(A、D、E、K)和膽汁酸鹽吸收障礙與缺乏IBD病人還存在B胡蘿蔔素和維生素C的缺乏④13％CD和10％UC病人存在鈣缺乏，這是迴腸病變或切除導致腸腔吸收面積不足，維生素D吸收減少，鈣與不吸收的脂肪酸相結合以及限制飲食所致。鈣缺乏導致的骨丟失、骨質疏鬆是IBD的常見營養併發症：如病人同時應用糖皮質激素，則骨缺乏與骨質疏鬆的發病率分別增加到51％-77％和17％-28％。⑤IBD治療藥物(柳氮磺胺吡啶、氨甲蝶呤等)的腸道競爭致20％-60％病人存在葉酸缺乏，加重貧血葉酸也是同型半胱氨酸一甲硫氨酸代謝途徑的必需共同因子，葉酸缺乏致高半胱氨酸血症，成為CD和UC病人血栓栓塞事件增加的原因之一。⑥慢性腹瀉致低鎂血症。⑦IBD病人存在的鋅缺乏會影響傷口癒合，可能與慢性腸瘺相關。⑧在IBD炎症至早期癌變階段，硒缺乏作用於前凋亡基因、p53、NF-kB及應激信號通路的表達等

三、2013年對IBD病人營養治療作用的認識

腸內和腸外營養治療有利於減少IBD營養不良病人圍手術期併發症的發生，減少住院時間和醫療費用，還有助於維持機體功能、緩解病情、提高生活質量和延長生存期。IBD病人的營養不良問題，長期被忽視。近年來的臨床研究表明，需要多學科整體管理模式進行IBD的預防、治療和功能維持。

2013年12月，歐洲臨床營養雜誌刊發IBD營養不良的相關論文，強調及時合理營養支持的重要性。作者的研究範圍包括1999年至2012年的2025篇英文文獻。其中6篇薈萃分析、170項臨床試驗、692篇綜述，比較IBD不同途徑營養治療的作用研究表明，腸內營養對於兒童CD是主要治療：但對成年CD病人僅起支持作用，激素為首選治療。儘管腸外營養可一定程度地減少IBD營養不良病人手術併發症的發生，但缺乏大樣本隨機研究的支持。IBD病人常見特殊微量營養素缺乏，其原因包括飲食限制、疾病活動期和手術。ω-3脂肪酸、益生元和益生菌可能有治療作用，但該觀點尚處於初步認識階段。總之，研究認為腸內和腸外營養是多學科治療IBD病人的重要基石。

同期，中華醫學會消化病分會IBD學組聯合腸外腸內營養分會及國內胃腸外科部分專家詮釋了當今國內IBD的治療策略，討論制定了IBD營養支持治療的專家共識。黎介壽高度重視國內、外專家共識，在2013年南京多學科IBD論壇上指出，應重視IBD病人的營養狀況，及時進行腸外和腸內營養治療：尤其是腸內營養在CD病人治療中有舉足輕重的作用，既有支持作用，又是主要治療手段。

四、BD的營養支持治療

IBD營養支持的目的是：①治療和預防營養不良；②急性CD的術前營養支持；③疾病緩解期的營養支持。只要IBD病人有腸道功能，應首選腸內營養；腸道功能障礙時，以腸外營養來補充支持：腸功能恢復期，行腸內腸外營養支持的序貫治療，直至膳食營養

1.適應證

專家共識提出IBD營養支持治療的適應證為：①營養不良或有營養風險的病人，以及生長髮育遲緩、營養攝入不足的兒童。②圍手術期病人合併營養不良或有營養風險時，術前需要糾正營養不良。③合併腸道功能障礙病人的短期或長期營養支持。專家共識的適應證還包括用營養支持治療來誘導IBD的治療以及IBD維持緩解的治療，該適應證有：①兒童和青少年CD病人治療的誘導和維持緩解，首選腸內營養治療。②藥物治療無效，藥物治療有禁忌或發生嚴重併發症者

2.營養供給量

採用間接能量測定儀測定IBD病人的REE病人每日總能量的消耗根據其活動量，一般為REE的1.2～1.5倍。無能量測定儀時，緩解期IBD病人總能量消耗為105126kJ(25—30kca1)/(kg·d)；活動期的總能量消耗比緩解期高8％～10％，發熱時，體溫每升高1℃，REE增加10％-15％：合併感染時REE增加20％兒童和青少年病人總能量推薦為正常兒童的110％120％，以滿足生長髮育的需求蛋白質供給量為1.0～1.5g/(kg·d)

3.營養膳食乾預

膳食對於IBD的各個階段均十分重要建議給予病人不溶性纖維減少的低渣膳食，尤其是CD伴有腸道狹窄或UC急性發作的病人。建議慢性期病人應用魚油ω-3脂肪酸)，其可參與攝護腺素、血栓素3系列以及白三烯5系列的代謝，對抗ω-6脂肪酸，具有拮抗炎症、降低炎症水準(降低活動期UC和CD炎症指標)的作用，可提高IBD臨床緩解率。近期研究顯示，ω-3脂肪酸和酵素(短鏈脂肪酸的主要來源)可使緩解期或靜止期CD和UC病人受益，谷氨醯胺可改善活動期CD的腸道通透性和形態：益生菌誘導貯袋炎的緩解。聯合應用益生元和益生菌可能對IBD有益。

4.腸內營養

腸內營養的相關研究表明，其對營養不良病人起支持作用，且是控制CD疾病活動的主要治療手段。採用腸內營養行營養支持的明確適應證：①重度營養不良；②中度營養不良，預計營養攝入不足>5d；③正常營養狀況，預計營養攝入不足>10d；④中度或嚴重高代謝狀況㈣腸內營養是營養替代治療的首選，優於腸外營養，能降低併發症發生及醫療費用。腸內營養的禁忌證：大出血、腸穿孔、完全性腸梗阻以及中毒性巨結腸。腸內營養無法實施時，應及時應用腸外營養。

近年的國內、外臨床研究顯示，腸內營養具有減輕腸黏膜炎症、促進病變黏膜癒合的作用Ⅲ，腸內營養3d即可使炎症指標趨於正常，其機制尚不完全清楚。可能的機制有：①短肽或氨基酸作為氮源的腸內營養製劑，可減少食物免疫原負荷(食物抗原從數百種減至1～2種)；②低脂，特別是降低ω-6脂肪酸、增加ω-3脂肪酸比例，對腸道黏膜具有減少刺激、營養黏膜、促進癒合以及保護腸黏膜屏障的作用；③調節免疫功能及腸道菌群；④由於腸內營養多在空腸吸收，有利於腸道「休整」，特別是減輕腸道狹窄或腸瘺病人的梗阻癥狀和炎症反應，使大部分腸瘺得以癒合：⑤減少IBD複發和併發症發生，減少住院或手術次數。有利於控制疾病長期緩解。

2001年，應用不同氮源腸內營養劑緩解CD病人的9項臨床研究，其中170例病人採用要素型腸內營養劑，128例採用非要素型腸內營養劑。薈萃分析的結果未見統計學差異：而激素治療的緩解作用優於腸內營養。歐洲的薈萃分析表明，腸內營養與激素治療對於兒童CD的緩解率無統計學差異，可能前者更有利於兒童的生長髮育。2006年歐洲腸外腸內營養學會的指南推薦腸內營養為兒童CD的一線治療，由於激素的毒副作用，且影響生長髮育，不建議使用：推薦腸內營養為成人CD不耐受激素的替代治療儘管存在爭議，但一致的意見是，鑒於急性活動期CD激素治療的緩解率優於或類似於腸內營養垌，聯合使用激素及腸內營養應成為治療營養不良急性活動期CD病人的金標準筆者的臨床實踐顯示，應用要素型腸內營養製劑更有利於腸瘺的癒合：不同氮源的腸內營養製劑均不會引起長期大量激素治療所導致的生長髮育延遲、感染、手術切口延遲癒合、骨質疏鬆甚至股骨頭壞死等激素相關併發症。目前，國內、外指南對腸內營養製劑的選擇無特殊推薦，不同腸內營養製劑(要素型、免疫營養型和特殊胃腸型等)及其與藥物治療聯合應用的療效尚待進一步研究。

IBD營養支持治療的專家共識推薦用：圍手術期腸內營養支持治療≥10～14d：用於誘導活動期CD的緩解，推薦完全腸內營養支持治療，其緩解率高於部分腸內營養，部分腸內營養的推薦量大於每日總能量需求的5O％推薦兒童和青少年的療程為6～12周：成人為4～8周。

關於管飼途徑的腸內營養治療，口服腸內營養>2520kJ/d(600keaFd)時，建議管飼，此為最有效的腸內營養途：包括鼻胃管、鼻空腸管或經皮內鏡胃造口置管術如IBD營養不良病人需行腸切除術，術中可行胃造口或空腸造口置管術，術後序貫腸外、腸內營養，以便早期腸內營養以及長期家庭腸內營養治療。管飼腸內營養時應注意濃度、速度、溫度、潔凈度和體位角度等，以防止反流、誤吸、嘔吐、腹瀉、腹痛等癥狀和併發症發生。

近年臨床研究表明，腸內營養可作為免疫調節劑維持治療，有益於CD的長期緩解，其療效與免疫抑製劑等同，且無任何不良反應。

5.腸外營養

如上所述，由於腸內營養療效等於或優於腸外營養，且費用較低，因而目前腸外營養僅限於腸內營養應用不足、不能耐受或禁忌的少數IBD病人的營養支持補充腸外營養僅用於完全腸內營養攝人量小於每日總能量需求的6O％，持續>3d時。這種情況見於胃腸動力障礙、圍手術期、高流量腸瘺(>400mL/d)和高位腸造瘺病人，以及腸內營養禁忌證(如腸梗阻、持續嘔吐、嚴重腸道狹窄、短腸綜合征、胃腸道穿孔、中毒性巨結腸、小腸切除的癒合期等)。建議補充電解質、微量元素和維生素，彌補攝入不足腸內營養對於急性期嚴重UC病人具有一定作用，而腸外營養的緩解療效有限，未推薦為一線治療，但當腸內營養不足或不能應用時。需選擇腸外營養危重病人腸道功能衰竭常常影響腸內營養效果腸外營養適用於血液動力學穩定，合併麻痹性腸梗阻、急性胃腸道出血的危重病人，以及腸內營養無法應用或部分應用的病人。

回顧分析表明，腸外營養可明顯降低CD合併小腸瘺病人的死亡率、促進瘺口的自然癒合和手術癒合但腸外營養對CD活動期合併小腸瘺病人的作用有限，腸道休息並非CD緩解所必需。因此腸外營養作為IBD急性惡化期的主要治療，未能改善病人預後。

歐洲腸外腸內營養學會指南指出，CD、UC以及短腸綜合征病人存在營養不良和特殊營養素缺乏在IBD急性期和慢性期腸外營養的適應證方面，不建議腸外營養作為CD和UC的主要治療。但當口服或腸內營養達不到治療要求時，腸外營養的治療是可行的當腸道功能衰竭時，至少在急性期，應使用腸外營養對於短腸綜合征病人，水與電解質紊亂尤為突出，應注意補充水與電解質尚缺乏足夠證據支持IBD病人應用特殊營養素，也不建議對短腸綜合征病人使用生長激素、谷氨醯胺和胰高血糖素樣肽2。

手術治療針對的是IBD併發症，如出血、穿孔、梗阻、內瘺或外瘺、癌變等，病人既往多次手術，多存在中重度營養不良，預計有較長時間的胃腸道功能障礙由於營養不良會增加圍手術期併發症的發生，應用腸外營養將因此獲益，特別是術前腸外營養，能提高CD病人血漿蛋白質水準，增加體重，減少術後併發症發生和住院時間。

重視和評估IBD病人的營養狀況，進行營養風險的篩查評價、膳食管理及腸內腸外營養支持治療，預防和糾正營養不良，減少併發症及疾病複發，應成為IBD治療的重要組成部分營養乾預治療IBD的效果，有待於大規模前瞻對照、設計良好的臨床研究。