醫生 孩子的哮喘葯什麼時候能停？

支氣管哮喘是兒童最常見的慢性病之一，近年來患病率逐年增加。最近完成的兒童哮喘流行病學調查顯示，我國城市地區0~14歲兒童支氣管哮喘的累計患病率在20年間上升了1.5倍，達到了3.02%，部分地區高達7%以上，接近發達國家的水準。

兒童支氣管哮喘的治療需要長期、持續、規範、個體化的治療原則，在發作期快速抗炎、平喘、緩解癥狀，在緩解期堅持抗炎、降低氣道高反應性、避免觸發因素並強化自我管理，哮喘是能夠長期平穩控制的。

但臨床工作中不乏一些家長甚至個別醫務人員由於各種各樣的原因自行減葯或停葯，導致哮喘難以控制、反覆發作。那麼，我們不禁要問兒童哮喘究竟在什麼情況下可以升級治療，什麼情況又可以減量或停葯呢？

兒童支氣管哮喘的治療過程始終遵循「評估－調整治療－監測」的管理循環，控制不佳當然需要升級之路，如控制良好則逐級減葯，直至停葯觀察。

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第一步，如何確定長期治療方案？

一旦患兒被確診為支氣管哮喘，首先要根據患兒的病史、病情的嚴重度、治療的反應等情況選擇適合該患兒個體化的長期治療方案，可以選擇第二級、第三級、第四級治療方案，體現了初始治療時「強化」治療的概念。

具體方案選擇如下，≤6歲見表1，>6歲見表2。

表1 6歲及以下兒童哮喘的長期治療方案

表2 6歲以上兒童哮喘的長期治療方案

註：ICS：吸入性糖皮質激素；LTRA: 白三烯受體拮抗劑； LABA：吸入型長效β2受體激動劑；抗IgE治療適用於≥12歲兒童。

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什麼情況下我們可以選擇降級或減量治療？

在各級治療中，醫生需要每 1~3 個月審核1次治療方案，根據病情控制情況適當調整治療方案。特別是在開始控制後的2~4周必須隨訪評估療效，控制不佳及時調整。

如哮喘控制，並維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最低劑量。

不過在實際臨床工作中我們可能會選擇更長的時間，甚至哮喘控制並維持6個月，以免降級治療後哮喘複發。降級的時機我們一般選擇無呼吸道感染，無外出旅行計劃，盡量避免秋冬季、冬春季易誘發哮喘發作的季節。

每次的降級治療都屬於試驗性治療需要嚴密觀察、隨訪。

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什麼情況下我們應該選擇升級或越級治療呢？

同降級標準的時間窗一致，每 1~3 個月審核1次治療方案，如患兒的哮喘部分控制或未控制，可考慮升級或強化升級(越級)治療，直至達到控制。

但升級治療之前首先要檢查患兒吸葯技術、遵循用藥方案的情況、變應原迴避和其他觸發因素等情況。

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什麼情況下我們可以考慮停葯呢？

如使用二級治療方案患兒的哮喘能維持控制，並且6 個月~1 年內無癥狀反覆，且無任何發作風險因素者，肺功能和激發試驗正常可以考慮停葯。

但應密切觀察病情，要重視停葯後的管理和隨訪。如果出現哮喘癥狀複發，應根據癥狀發作的強度和頻度確定進一步的治療方案。

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結尾

哮喘是一種慢性炎症性疾病，目前尚無任何一種藥物可以治癒或改善兒童哮喘的進程，我們的治療目標是達到和維持哮喘控制，減少疾病的遠期風險。

兒童支氣管哮喘的任何降級、升級或停葯治療均應遵從醫囑，家長擅不可隨意調整治療方案。過早的減葯或停葯反而會引起哮喘的反覆發作，而且哮喘的再次發作可能會預示著藥物的治療周期將更長，也更難控制。

兒科醫生特別是基層兒科醫生更要加強培訓，引導家長及患兒合理用藥，及時調整治療方案，達到哮喘控制，然後逐級減葯，直至停葯。

參考文獻：

1、兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）

2、上海兒童醫學中心呼吸科編著的兒童哮喘規範化診治培訓教程（2015年）

3、上海兒童醫學中心呼吸科主任殷勇教授關於2017GINA解讀的PPT課件。

4、張亞芥，代傳林，潘家華，兒童哮喘的診斷和治療[J]，中華全科醫學，2016,14（11）,1792-1793

5、中華醫學會兒科學分會，兒科呼吸系統疾病治療規範[M]，人民衛生出版社，2015