哮喘控制良好，如何逐步減葯？

當哮喘患者的癥狀得到良好控制並能長期維持時，作為呼吸科醫生，一般我們就要開始考慮減葯的事了。這就是通常所說的「哮喘降級治療」。

對於支氣管哮喘，目前國內外普遍採用升、降階梯的治療策略。

_{圖 1 GINA2018 階梯治療方案}

在現有方案治療 2～3 個月後，若患者仍表現為哮喘未控制或部分控制，需考慮升級治療方案；反之，若患者癥狀控制良好並能長期維持，下一步就要考慮降級治療。

哮喘控制方案的降級可以避免藥物的副作用，降低患者的治療負擔和藥物治療費用，但與此同時，哮喘急性發作以及原本控制良好的癥狀再次轉為未控制的風險也相應增加。

因此，在啟動降級治療前應充分權衡降級的利與弊，並制定科學的降級方法實現獲益最大化、風險最小化。

降級治療的方法

1. 何時開始降級治療？

• 癥狀已得到控制且肺功能保持穩定至少 3 個月；

• 若患者有哮喘急性發作的危險因素或固定性氣流受限，盡量不要降級，或在密切隨訪的前提下進行降級治療；

• 避免在呼吸道感染、旅行中、妊娠期以及容易急性發作的季節（如秋季）降級。

註：急性發作的危險因素包括：吸煙或變應原暴露、基礎肺功能差（FEV1 佔預計值＜60%）、存在固定氣流受限、過渡依賴緩解藥物、痰或血嗜酸性粒細胞增高、存在如鼻炎肥胖等合併症、吸入技術或依從性差、以及存在重大的心理或經濟問題等。

2. 吸入性糖皮質激素（ICS）與長效 β2 受體激動劑（LABA）聯用，先停誰？

對於 ICS+LABA 聯合治療患者，GINA 指南推薦降級分兩步走：

第一步，ICS 劑量減半，LABA 劑量維持不變；

第二步，如果低劑量 ICS/LABA 可以持久控制哮喘，再考慮停用 LABA。

研究數據顯示，經 ICS/LABA 治療達到良好控制的哮喘患者，停用 LABA 與 ICS 劑量減半相比，肺功能下降更加明顯。

3. ICS 的劑量應降到多低？

現有數據顯示，低劑量和中等劑量 ICS 對於控制癥狀沒有明顯差異，但中等劑量 ICS 對於改善肺功能和減少急性發作可能略有優勢。

低劑量 ICS 維持的患者，停用 ICS 或降為 LTRA，治療失敗率都較 ICS 維持增加。停用 ICS 後，患者急性發作和肺功能下降的風險都顯著升高。

目前 GINA 指南仍推薦大部分哮喘患者，即使沒有頻繁發作的癥狀，也使用低劑量 ICS 維持治療，以降低嚴重急性發作風險。

_{表 1 常用 ICS 的每日劑量高低與互換關係}

降級治療的方法看似複雜，其實四句話就能簡單概括：

首先減少激素用量（口服或吸入），

然後減少使用次數（BID→QD），

再減去與激素合用的控制藥物，

最後以最低劑量 ICS 維持治療。

_{表 2 GINA2018 哮喘降級方案推薦}

每一次降級治療都應視為一次試驗性治療，是有可能會失敗的。

因此在整個降級過程中都要做到嚴密觀察、定期評估，並且提前向患者和家屬告知有降級失敗的可能性，一旦癥狀惡化，就要再調整到原來的治療方案。

• 降級治療的主要目的是為了探尋藥物的最低有效劑量，減少副反應並維持哮喘控制；

• 在啟動降級治療前，要充分評估、權衡利弊，制定合理可行的降級方案；

• 降級要選擇最佳時機，考慮患者的癥狀、肺功能、季節因素及影響預後的風險因素；

• 聯合治療的患者降級時，要先逐步減少 ICS 劑量，再停用 LABA，最後以低劑量 ICS 維持，不推薦停用 ICS。