癡呆用藥無從下手？中外指南這樣說！

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除了阿爾茨海默病，還有血管性癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆、帕金森病癡呆......

作者 | Joy，Lisa

來源 | 醫學界神經病學頻道

癡呆是一種以獲得性認知功能損害為核心，並導致患者的日常生活能力、學習工作能力和社交能力明顯減退的綜合征。

癡呆的類型有多種，分類方法亦多樣。若按照是否為變性病進行分類，可分為變性病癡呆和非變性病癡呆。

所有癡呆類型中以阿爾茨海默病、血管性癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆和帕金森病癡呆較常見，其患病率在3.6%-70%不等。不同類型的癡呆在治療方面不可一概而論。

2018年，中國發布了《中國癡呆和認知障礙診治指南》，雖然涵蓋內容極廣，但在治療方面隻更新了阿爾茨海默病和輕度認知障礙的治療，而上述非阿爾茨海默病的癡呆的治療卻並未更新。

因此，國內可能大部分醫生依然在根據2011年發布的《 中國癡呆與認知障礙診治指南(五):癡呆治療》在進行非阿爾茨海默病的癡呆的治療。

時隔7年，2018年英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）發布了最新的NICE癡呆診治指南，其中有提及常見的非阿爾茨海默病的癡呆的治療。

筆者將其與2011版中國的非阿爾茨海默病治療指南進行比較，並結合2018年美國的UpToDate資料庫（基於循證醫學原則的臨床決策支持系統）更新的癡呆治療文獻以及近期文獻，進行了總結，以便臨床醫生在遇到非阿爾茨海默病的癡呆時，可進行藥物治療參考。

■ 路易體癡呆

該病以波動性認知功能障礙、幻視和帕金森綜合征為主要臨床特點，是一種以路易小體為病理特徵的常見神經變性疾病。

在該病的治療方面，2011年 《中國癡呆與認知障礙診治指南(五):癡呆治療》^[2]此與2017年國際路易體癡呆聯盟共識^[3]有部分相同：

1.膽鹼酯酶抑製劑可有助於改善認知功能、總體功能及日常生活能力。

2.美金剛可單用或與膽鹼酯酶抑製劑聯用，雖然目前證據較少。

1.輕中度路易體癡呆患者：首先提供多奈呱齊或利斯的明；只有當患者對上述兩種藥物不耐受的情況下才考慮使用加蘭他敏；

2.重度路易體癡呆：考慮使用多奈呱齊或利斯的明；當患者對上述膽鹼酯酶抑製劑不耐受或具有禁忌症時，可考慮使用美金剛。

■ 帕金森病癡呆

帕金森病癡呆是與帕金森病相關的一種癡呆，據統計，有鋼彈78%的帕金森病患者患有癡呆。

1.輕中度帕金森病癡呆患者：提供膽鹼酯酶抑製劑進行治療；

2.重度帕金森病癡呆患者：考慮使用膽鹼酯酶抑製劑進行治療；

3.只有當患者對膽鹼酯酶抑製劑不耐受或有禁忌症的情況下，才考慮使用美金剛進行治療。

■ 血管性癡呆

血管性癡呆是指由卒中和造成記憶、認知和行為等大腦區域出現低灌注的腦血管疾病所致的嚴重認知功能障礙綜合征。

1.膽鹼酯酶抑製劑(多奈呱齊)可用於治療輕－中度血管性癡呆患者【B級推薦】；

2.明確診斷為中－重度血管性癡呆患者可以選用美金剛或美金剛與多奈呱齊、卡巴拉汀聯合治療【A級推薦】；

3.在血管性癡呆治療中應有效地控制各種血管性危險因素（抗高血壓、抗血小板、控制糖尿病及調血脂等）【專家共識】。

■ 額顳葉癡呆、多發性硬化造成的認知障礙

額顳葉癡呆是一種癡呆綜合征，以大腦局限性額葉和顳葉變性萎縮為特徵的中樞神經系統退行性疾病。多發性硬化造成的認知障礙則是多發性硬化在疾病進展過程中出現的一種認知障礙。

2011年 《中國癡呆與認知障礙診治指南(五):癡呆治療》對於這兩種疾病無明確治療推薦。

不要給額顳葉癡呆患者和由多發性硬化造成的認知障礙患者提供膽鹼酯酶抑製劑或美金剛進行治療。

1.對於大多數新近診斷的路易體癡呆患者、血管性癡呆患者和帕金森病患者，建議使用膽鹼酯酶抑製劑（證據等級： 2C），其中多奈呱齊、加蘭他敏和利斯的明效果基本相似，可根據需求進行選擇。

2.不推薦使用維生素E對非阿爾茨海默症的癡呆患者進行治療。

3.對於中重度癡呆患者，建議將美金剛與膽鹼酯酶抑製劑聯合使用，若患者對膽鹼酯酶抑製劑不耐受或不能從其中獲益，可單用美金剛進行治療（證據等級： 2B）。

4.鑒於美金剛可能有疾病修飾作用，對於重度癡呆患者，建議持續使用美金剛（證據等級： 2C）。

5.對於某些重度癡呆患者，停葯或可最大化地提升其生活品質和患者舒適度。

從上述內容可看出，在非阿爾茨海默病的癡呆中的某些癡呆類型的治療方面，2018NICE指南較2011版中國發布的《中國癡呆與認知障礙診治指南(五):癡呆治療》有所細化。比如：

1.對路易體癡呆和帕金森病癡呆的治療會更傾向於根據疾病的嚴重程度進行藥物選擇治療。

2.對於額顳葉癡呆及多發性硬化造成的認知障礙的治療，2018NICE指南明確指出不要使用用於多種癡呆治療的膽鹼酯酶抑製劑或美金剛進行治療。

3.在血管性癡呆治療方面，2011版指南則根據疾病的嚴重程度推薦了不同用藥選擇，但卻和2018版NICE指南的推薦有出入。

而2018UpToDate在不同類型的癡呆治療中，雖有部分是根據癡呆嚴重程度進行的藥物推薦，但是對於不同類型的癡呆有點一概而論，在某些點會與2018年NICE指南稍有出入。

在臨床中，若遇到非阿爾茨海默病的癡呆患者，應綜合各指南的推薦，結合患者的特點，取各類被推薦藥物的利，避指南所禁之葯，以爭取給患者帶來最優化的治療效果。

END

參考文獻：

1.中國癡呆與認知障礙指南寫作組, 中國醫師協會神經內科醫師分會認知障礙疾病專業委員會. 2018中國癡呆與認知障礙診治指南(一):癡呆及其分類診斷標準. 中華醫學雜誌. 2018, 98(13).

2. 賈建平, 王蔭華, 魏翠柏, 等. 中國癡呆與認知障礙診治指南(五)：癡呆治療 [J] . 中華醫學雜誌,2011,91( 14 ): 940-945.

3.Ian G. McKeith, Bradley F. Boeve, Dennis W. Dickson, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology published online June 7, 2017

4.NICE dementia guideline: Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. 2018 July.

5.NICE guideline [NG71]: Parkinson』s disease in adults. 2017 July.

6.Daniel Press, Michael Alexander. Treatment of dementia. UpToDate. 2018 Nov.