安羅替尼是一款抗血管生成的多靶點小分子抑製劑藥物，於2018年5月獲批上市，用於晚期非小細胞肺癌的三線治療。儘管適應症安排的明明白白，但最近有家屬反映家中晚期肺鱗癌患者一線就使用的是安羅替尼。這種不按適應症的用法能帶來哪些獲益，又會有什麼風險呢?
在過去，專業知識的差距讓患者在治療癌症的過程中幾乎沒有什麼決策權。用什麼葯、打什麼針，都是醫生說了算。但時代在發展，醫患之間的信息的不對等可以而且應該被打破。
在當代，越來越多的患者和家屬希望更加主動的把握未來，他們不僅主動學習癌症相關知識與醫生溝通自如，還有能力擺脫醫院醫療水準的局限選擇當下最有利於自身的治療路徑。同時，臨床醫生規避風險的意識也在逐漸加強，同樣希望患者能對疾病擁有基本的認知，在治療過程中共同決策共擔風險。
正是在這樣的大背景下，從患者的角度探討醫生用藥是否規範才有了可能。
在這個案例中，家屬反映其母親於春節前確診肺鱗癌伴腦轉移並且沒有進行基因檢測。在家屬向醫生明確表達擔心化療影響過年後，醫生處方了安羅替尼。目前，患者已服用安羅替尼一個月。那麼，晚期肺癌一線治療就使用安羅替尼會有什麼樣的問題呢?
需要事先聲明，我們對醫生和患者的選擇表示尊重，對事不對人得來討論用藥規範。根據家屬提供的信息，患者確診為Ⅳ期鱗狀非小細胞肺癌。由於沒有進行基因檢測，分子分型尚不明確。
臨床上，無論是手術後複發還是確診時就發生遠處轉移的非小細胞肺癌都按晚期進行治療。晚期非小細胞肺癌因為手術治療已經不再適用，主要採用全身系統治療，包括化療、靶向治療和免疫治療。
由於非小細胞肺癌患者發生基因突變的比例較高，而且對應靶向治療效果較好。基於這兩個事實，國內外的醫學指南都會建議患者先進行生物標誌物(基因突變/PD-L1表達/腫瘤突變負荷等)檢測，再考慮使用何種治療。
一般而言，治療選擇會根據患者的分子分型決定：
l 如果有基因突變，會優先考慮對應的靶向治療，如EGFR敏感突變的患者接受EGFR酪氨酸激酶抑製劑(TKI)的治療。
l 如果沒有基因突變，而有適合免疫治療的生物標誌物，如PD-L1表達或高腫瘤突變負荷(TMB)，應該優先考慮免疫檢查點抑製劑
l 如果沒有生物標誌物，優考慮免疫檢查點抑製劑聯合化療，其次為含鉑雙葯化療。
除了已經應用於臨床的治療方案外，患者還可以積極尋求參加臨床試驗的機會。成功入組的話，不僅能在藥物上市前提前用上前沿的治療方案，還能免除醫藥費用。當然，臨床試驗不是做慈善。研究者對入組的患者有著嚴格要求，最重要的就是患者的治療史，比如，正在開展的、方案較好的PD-1抗體聯合含鉑化療臨床試驗就要求尚未接受系統治療的晚期非小細胞肺癌患者。如果不是提前知曉，晚期患者只有很短的窗口期能夠了解並有機會參加到臨床試驗中。
所以，即使是看病也要做足功課。回到這個案例中，有幾個事件需要特別關注。
第一， 患者沒有做生物標誌物的檢測。如上文所述，生物標誌物的檢測對非小細胞肺癌患者尋求最優的治療至關重要。無論是使用靶向藥物還是化療，不進行檢測都帶有一定的盲目性。
第二， 患者過分擔心化療。相比於靶向治療和免疫治療，化療的確是一種不良反應較多的治療方式，但其不良反應通常可以在治療結束後自然消失，而且治療過程也並非想像的那麼痛苦。沒有化療的經歷，心懷恐懼可以理解，但治療癌症也有必須要付出的代價。
第三， 醫生沒有給出其他方案。晚期非小細胞肺癌的治療是多樣的，絕對不是只有化療、需要做檢測的靶向葯和不需要檢測的靶向葯這三種。免疫檢查點抑製劑單用或聯合化療正逐漸成為主流。無論是患者完全不知情還是沒放在心上，錯失這樣的機會都是一種莫大的損失。更不用說現在還有免疫聯合化療的臨床試驗可以參加，不僅可以提前用藥還能省下一大筆費用。
第四， 醫生直接推薦安羅替尼。安羅替尼是一款抗血管生成的多靶點小分子抑製劑藥物，不需要進行基因檢測，獲批用於晚期非小細胞肺癌三線治療。通常來說，醫學指南中推薦的一線/二線/三線治療是基於臨床試驗的證據對當前治療方案最優的配置。沿用指南的路徑，理論上能使患者的生存期最長。案例中，醫生越過了兩線標準治療直接使用三線藥物，站在醫學指南的角度上講，這並不能算是明智之舉。
就目前而言，患者仍在使用安羅替尼進行治療，尚未反映疾病發生進展。
安羅替尼毫無疑問是一種對非小細胞肺癌有治療價值的藥物，能夠延緩疾病進展，延長患者的總生存期。可抗癌治療不是一鎚子買賣，為了達到理論最長的生存期，用藥是有先後順序的。來自指南的建議的確不是什麼硬性的規定，但那是領域內的權威專家結合臨床試驗結果形成的經驗，指導意義非凡。如果沒有特殊情況，都應該參照適應症來使用包括安羅替尼在內的所有抗腫瘤藥物。文章來源於微信公眾號：ai幫幫
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