炎症性腸病(IBD)是一種累及迴腸?直腸?結腸的特發性腸道炎症性疾病,包括潰瘍性結腸炎(UC)和克羅恩病(CD),臨床多表現為腹痛?腹瀉,部分患者可見血便?IBD病因複雜且具有病程長?複發率高的特點,加之近年來其發病率呈逐漸上升趨勢,對患者身心健康的威脅也不斷加重,目前對於該病主要以手術或藥物治療為主?相關研究表明,IBD患者中有25%~80%常伴有不同程度的營養不良癥狀,而手術或藥物治療雖療效可靠,但會導致患者營養不良情況加劇而影響治療及預後?臨床研究證明,無論是腸內營養(EN)還是腸外營養(PN),對於準備進行擇期手術治療的IBD患者,早期輔以營養支持療治療對緩解病情具有積極作用?IBD患者在營養不良狀態下可引起腸黏膜屏障的一系列病理生理變化,導致黏膜通透性增加,黏膜屏障功能受損,同時由於感染及炎症的形成而繼發各種併發症?早期EN和PN支持治療均可促進IBD患者腸黏膜屏障功能恢復以及減少併發症發生,但目前關於EN和PN支持治療的作用差異研究較少?因此本研究通過比較EN?PN支持治療對IBD患者腸黏膜屏障功能及炎症反應的影響,探討二者對IBD的治療價值,為IBD患者選擇合適的營養支持治療方式?改善預後提供參考?
一、對象與方法
選擇2011年1月至2016年1月台州市中醫院收治的IBD患者80例；經臨床檢查?影像學檢查?腸鏡檢查?常規實驗室檢查及手術切除標本病理檢查確診均為CD；其中緩解期患者13例,中度活動期患者43例,重度活動期患者24例；診斷及病情嚴重程度評估符合2007年中華醫學會消化病學分會炎症性腸病協作組製訂的《中國炎症性腸病診斷治療規範的共識意見》?排除腸結核?阿米巴痢疾?耶爾森菌感染等慢性腸道感染；排除其他感染性腸炎?腸道淋巴瘤?血吸蟲病?白塞病等；排除其他原因引起的營養不良?所有入選患者經營養風險篩查及營養狀況評定證實存在不同程度的營養不良,根據《炎症性腸病營養支持治療專家共識》推薦給予相應的營養支持治療?
患者分組：將入選的80例患者按營養支持治療途徑的不同分為EN組和PN組?EN組48例,其中男性27例,女性21例；年齡18~64歲,平均年齡(41.0±12.7)歲；病程5個月~8年,平均(4.1±2.2)年；CD活動指數(CDAI)為2~11分?PN組32例,其中男性18例,女性14例；年齡21~65歲,平均年齡(41.5±12.3)歲；病程3個月~8年,平均(4.1±2.3)年；CDAI為3~13分?2組患者性別?年齡?病程及疾病嚴重程度差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性?
治療方法：2組患者均根據病情嚴重程度與活動性進行常規誘導和維持緩解治療?在此基礎上,EN組中活動期患者採用單一EN(EEN)誘導緩解,緩解期患者採用EEN或部分EN(PEN)維持治療,持續治療4周?EN方案:口服攝食或管飼(EN超過600kcal/d時)給予要素膳?組件膳或非要素膳等營養素；緩解期患者總熱量25~30kcal/(kg·d),活動期患者按能量需求增加,約高出緩解期8%~10%；營養成分為蛋白質1.0~1.5g/(kg·d),氮量0.15~0.25g/(kg·d),糖脂比1∶1~1∶2,非蛋白熱量∶氮量=(100~150)kcal∶1g?PN組患者經周圍靜脈插入的中心靜脈導管輸注以葡萄糖?氨基酸?維生素?電解質及微量元素按一定比例配製的全營養液,營養素輸注量同EN組?治療期間觀察2組患者不良反應發生情況並予以對症處理?
二、結果
2組患者治療前後營養相關指標水準比較
治療前,EN組與PN組患者的血清ALB?PA及TF水準差異均無統計學意義(P>0.05)；治療後,2組患者血清ALB?PA及TF水準均較治療前顯著升高(P<0.05),且EN組患者血清PA水準明顯高於PN組(P<0.05),但2組患者間血清ALB及TF水準差異無統計學意義(P>0.05)?見表1?
2組患者治療前後腸黏膜通透性比較
治療前,EN組與PN組患者的血清內毒素及D-乳酸水準差異均無統計學意義(P>0.05)?與治療前比,治療後2組患者血清內毒素?D-乳酸水準均顯著降低(P<0.05)；與PN組治療後比,EN組患者治療後血清內毒素?D-乳酸水準顯著降低(P<0.05)?見表2?
2組患者治療前後炎症相關指標水準比較
治療前,EN組與PN組患者的血清CRP?PCT及糞便FCP水準差異均無統計學意義(P>0.05)；與治療前比,治療後2組患者血清CRP?PCT及糞便FCP水準均顯著降低(P<0.05)；且EN組患者治療後血清CRP?PCT及糞便FCP水準明顯低於PN組治療後(P<0.05)?見表3?
三、討論
營養不良是IBD患者最常見的全身性併發症之一,發生率高達85%,其中CD患者伴發營養不良較UC患者更為常見?營養不良不但影響患者治療效果,延長住院時間,更增加IBD併發症發生率和病死率?不同嚴重程度和活動度的IBD患者均可見營養不良癥狀,尤以病史漫長者更為明顯,主要表現為體質量降低?生長髮育遲緩?低蛋白血症?微量元素及維生素缺乏等?對於伴有營養不良的IBD患者,除了常規內科治療以外,通常給予營養支持輔助治療,包括早期EN支持治療和PN支持治療?且臨床研究證實,適當的營養支持治療一定程度上可緩解IBD患者病情,減少藥物治療帶來的不良反應,改善預後?但目前關於營養支持治療對IBD患者腸黏膜屏障功能及炎症反應的影響稍有研究,且採用EN還是PN治療更有益於其營養和腸道功能恢復也尚有爭議?
3.1
營養不良的原因及營養支持治療的目的
IBD患者營養不良主要是由於:(1)進食可能誘發腹痛?腹瀉?腸梗阻或出血等癥狀,造成患者對進食恐懼而導致營養攝入不足；(2)腸道急慢性感染?炎症?潰瘍等導致腸黏膜受損,其表面營養物質丟失程度增加；(3)小腸切除或腸內?外瘺導致腸管吸收面積減小,細菌過度繁殖,引起營養物質吸收減少；(4)患者免疫功能下降?機體代謝異常,能量消耗增加而攝入不足；(5)手術或治療藥物對營養的吸收產生不良的影響?因此,給予IBD患者營養支持治療不但能改善其營養狀況,還能降低其對藥物治療的不良反應?
3.2
3.2 IBD患者腸黏膜屏障功能變化及炎症損傷
研究表明,IBD患者的腸黏膜通透性增加,腸黏膜屏障功能受損,該變化與疾病活動度呈正相關,且在CD患者中更明顯?IBD患者腸黏膜屏障功能受損主要與腸上皮細胞緊密連接的結構和功能有關；而營養不良?細菌內毒素誘導的炎症反應均可引起腸上皮細胞增殖減少及凋亡,腸黏膜通透性增加,腸黏膜萎縮,導致腸屏障功能受損?
3.3
3.3 EN?PN支持治療對IBD患者腸黏膜屏障功能及炎症反應的影響
本研究結果顯示,經EN和PN治療後,IBD患者營養狀態明顯改善,EN組治療後血清PA明顯高於PN組,提示EN支持治療可減少IBD患者PA的消耗,從而有利於患者營養改善?本研究中,EN組患者治療後血清內毒素和D-乳酸水準均顯著低於治療前和PN組治療後,說明EN支持治療可改善IBD患者腸黏膜通透性,修復腸黏膜屏障功能,其效果優於PN支持治療?另外,本研究發現EN組患者治療後血清CRP?PCT及FCP均明顯較治療前及PN組治療後低,說明EN支持治療可減輕炎症反應,減少IBD併發症發生率,提高預後?EN與PN的療效差異主要是由於EN支持治療可通過營養物質促進胃腸道蠕動,增強胃腸道功能；同時激活腸道黏膜淋巴細胞,提高腸道的免疫功能,減輕炎性損傷,保護腸黏膜屏障功能?而PN雖可讓患者腸道得以休息,減少抗原刺激,促進細胞增殖和腸道黏膜恢復,但長期的PN治療使患者處於高應激?高代謝狀態；且PN支持治療缺少對胃腸道的正常刺激,腸道黏膜免疫功能可能仍然受損,加之炎症介質的作用,治療後膿毒症?導管炎?再灌注綜合征等併發症發生率較高,不利於預後?
綜上所述,在常規治療的基礎上,早期EN支持治療能有效改善IBD患者營養狀況,減輕炎症反應,提高腸黏膜屏障功能,其效果一定程度上優於PN?
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