重症腦卒中腸外腸內營養序貫治療研究

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一、資料與方法

2008年10月以來本組按下列條件選擇患者：①入院時所有患者格拉斯格評分＜8並持續昏迷24小時以上；②有嚴重的延髓麻痹並不能自主吞咽；③既往無明顯臟器器質性病變；④無糖尿病病史及其他影響代謝的內分泌疾病和炎性腸道疾病。按以上標準共收治84例，隨機分為兩組，每組42例。觀察組男25例，女17例，年齡57～93歲，平均68.0±7.2歲；GCS評分，3～5分15例，6～8分27例。對照組男23例，女19例，年齡56～90歲，平均66±6.2歲；GCS評分，3～5分18例，6～8分24例。兩組患者性別、年齡及格拉斯格評分比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

分組及營養支持方法：按隨機原則分成兩組，觀察組前2天採用腸外營養，第3天開始給予1/4的腸內營養，逐漸加量，按病情需要，每天增加1/5左右，其他的通過腸外營養補充。對照組採用完全腸外營養（PN），14天以後再予腸內營養（EN）。

營養支持治療：①腸外營養方法：採用脂雙能源方式，糖脂比例為1:1，靜脈用氮0.15g/（kg?日），氮源為復方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）［250ml:21.25g（總氨基酸）］；脂肪液體應用20%脂肪乳劑；向所給的含糖及鹽液中按比例輸入含有胰島素、維生素、微量元素和電解質等各種液體，經靜脈留置管持續24小時滴入。②腸內營養方法：經鼻腔插入矽膠胃管，觀察胃內無出血時固定胃管後，按照鼻飼處方分次加壓注入調製好的能全素營養液。灌注時間自晨8時始，間隔2～4小時給予1次，每次總液體量≤200ml。能量的需量根據Harris-Bencdict公式推算靜息消耗（RME），根據患者GCS評分、心率（HR）和病後天數（DSI）用Clifton公式推算每天的熱能需要量（GCS≤7分，%RME152-14GCS+0.4HR+7DSI；GCS8分，%RME＝90-3GCS+0.9HR）。

二、結 果

兩組營養評定指標檢測結果比較：結果顯示觀察組患者血糖控制明顯優於對照組，表明腸外腸內營養序貫治療對維持血糖正常有積極的意義。外周血淋巴細胞總數明顯高於對照組（P＜0.05）；兩組在營養支持前各項營養指標差異無顯著性（P＞0.05），治療7天時，觀察組指標高於對照組（P＜0.05），14天時觀察組營養指標明顯高於對照組（P＜0.01）。結果見表1、2。

兩組併發症發生情況及病死率：觀察組在療效與併發症減少方面明顯優於對照組（P＜0.05）。結果見表3。

三、討 論

營養支持有腸外營養（PN）和腸內營養（EN）兩種方法，在我國，腸外營養支持的使用遠比腸內營養廣泛，醫生普遍存在重腸外營養、輕腸內營養的傾向。而國外許多臨床研究證明，EN可取得與PN相似或更好的療效，具有安全、有效、方便、價廉等特點。

近30年的臨床實踐表明，腸外營養支持在提高和（或）維持患者的營養狀況中起到巨大的作用。由於重症腦卒中患者早期常伴有顱高壓存在，並且由於下丘腦植物神經功能紊亂，常有嘔吐和胃腸功能抑製，此時如給予胃腸內營養不但營養不能吸收，而且還易因嘔吐、反流誤吸，誘發呼吸道感染，而增加機體負擔。因此，在此期給予PN是合適的，它能夠減少體內組織蛋白的丟失，滿足機體高代謝的能量和其他營養物質需要，對患者機體的恢復及預後有重大的臨床意義。本研究證實，在重症腦卒中早期應用PN是安全的，不會加重腦水腫和升高機體的血糖、血漿滲透壓及顱內壓，與文獻報導結果一致。

但長期使用腸外營養可引起膽汁瘀積，肝功能損害，醫源性腸飢餓綜合征和腸道細菌移位誘發的全身性嚴重感染。與腸外營養相比，腸內營養更符合生理狀態，並有費用低，實施方便和併發症少等優點；在防止腸道黏膜萎縮，降低創傷後的應激反應，維持免疫活性和保持腸道正常菌群等方面也存在優勢；使用腸內營養後，還能顯著改善細胞免疫功能。本組結果也顯示外周血淋巴細胞總數明顯高於對照組，這是由於營養支持使T細胞生長分化所需的物質如轉鐵蛋白上升，從而促進了血中淋巴細胞的生長，增強了自身免疫效能，因此，增強了機體的抗感染能力。不同營養支持方法對HB和sALB的影響，營養支持後的患者，其HB和sALB均有不同程度的降低，且組間存在顯著性差異。觀察組在減少患者的HB和sALB的丟失方面效果顯著。是由於兩種方式的結合，既減輕了患者長期使用腸外營養的不足，又避免了使用腸內營養的限制。

本研究觀察中顯示了腸外、腸內序貫營養支持的合理性，採用該營養支持方法的患者各營養指標優於對照組，並且早、晚期併發症特別是各類感染及反覆消化道出血的發生率明顯少於對照組。同時在預後分析中，採用該營養支持途徑的患者生存品質明顯優於對照組。這是由於早期PN及時地提供了能量，較好地控制了低蛋白血症及高血糖症；而及時過渡到EN，使營養成分更為合理及生理化，並使腸道吸收及排泄功能及早恢復，防止了菌群易位和胃腸功能的衰竭。兩者的共同作用使治療過程中早、晚期併發症明顯減少，為機體康復提供了一個重要條件，並有助於腦內正常遞質的合成而加速促醒，從而提高了患者的生存率及生存品質。

作者： 范元

作者部門:廣東江門市第二人民醫院