【CSCO2018】大咖解讀持續/複發、轉移性晚期甲狀腺癌診治指南 | 乾貨

2018版《持續/複發、轉移性晚期甲狀腺癌診療指南》六大要點

作者丨CSCO報導組

來源丨醫學界腫瘤頻道

世界範圍內甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌（Differentiated Thyroid Carcinoma，DTC）患病率逐年提高，女性發病率遠高於男性。在中國的發病率為8.76/10萬，佔腫瘤新發病例2.8%，5年生存率達84.3%。

雖然我國甲狀腺癌生存率有逐年升高的趨勢，但與美國98.1%的5年生存率仍然相差甚遠，這意味著我國中晚期患者是增多的，臨床面對著更多的持續/複發、轉移性晚期甲狀腺癌

今年CSCO大會來自北京協和醫院的林岩松教授對2018版《持續/複發、轉移性晚期甲狀腺癌診療指南》進行了解讀。

甲狀腺癌患者的生存情況

甲狀腺癌患者初始治療後40年複發率達35%，其中2/3發生在初始治療後10年；而初始治療後30年內，局部複發者死亡率達12%，遠處轉移者死亡率高達43%。可見，威脅患者生存的主要原因是局部的複發和轉移。

那麼如何鑒別持續、殘存與複發呢？最新研究稱，從12個月以上的「無病狀態」發生複發稱之為複發病灶，否則稱之為持續或殘存病灶。

強調死亡風險的TNM分期

複發風險分層

持續/複發及轉移性DTC的治療

需要多學科診療模式（MDT）的綜合管理：通過超聲、放射、核醫學進行診斷；首選外科手術切除，旨在徹底清除病灶；結合核醫學科使用¹³¹I輔助或清灶治療，內分泌科進行促甲狀腺激素的抑製治療；或其他科室的靶向藥物、射頻消融以及經皮超聲引導乙醇注射進行試驗性治療。

轉移性DTC治療的次序：

局部可切除病灶→手術；
¹³¹I治療有效的病灶→放射性¹³¹I治療；
¹³¹I治療無效且無法手術的患者，進展緩慢→TSH抑製治療或外放療；
進展迅速的腫瘤→索拉菲尼靶向治療或臨床試驗

關於¹³¹I治療

1. 全面掌握患者病史及既往治療史是把握患者病情進展、指導診療最關鍵的一步，應全面、細緻詢問並記錄。伴隨疾病病情的自然變化及其對歷次治療措施所作出的不同反應，會使得患者的複發及腫瘤相關死亡風險隨時間不斷發生改變。

2. 在¹³¹I治療前評估中關於尿碘檢測的推薦從過去的Ⅲ級推薦調整為Ⅱ級推薦。3.¹³¹I治療前應通過停用L-T4使血清TSH＞30IU/L。4. 診斷性全身顯像（Dx-WBS）的臨床意義：1）協助了解是否存在攝碘性轉移灶；2）預估體內碘負荷對此次¹³¹I治療的影響；3）輔助計算¹³¹I治療劑量決策。

5. 診斷性全身顯像（Dx-WBS）主要用於針對頸部複發轉移灶如原位複發、頸部淋巴結轉移等進行評估。

6.PTC原發灶的BRAFV600E基因突變及TERT啟動子突變與遠處轉移灶的攝碘能力下降有關，因此，對於存在遠處轉移的PTC患者，預先檢測BRAFV600E等基因突變情況，可輔助預測患者遠處轉移灶的¹³¹I攝取、治療情況。7.18F-FDG PET可以輔助預判斷病灶是否可以從¹³¹I治療中獲益：

血清Tg水準持續增高（＞10ng/mL）且¹³¹I-WBS陰性時，協助尋找和定位病灶；
甲狀腺低分化癌、侵襲性亞型的分期，尤其是當其他影像學檢查陽性發現或Tg上升時需進行PET檢查；
對侵襲性或轉移性DTC患者，評估及監測病情；
作為預測性手段輔助制定手術或放療等治療方案，且PET/CT陽性病灶難以從¹³¹I治療中獲益，應及時終止¹³¹I治療。

分子靶向治療策略

全球多中心、雙盲隨機對照Ⅲ期臨床研究發現，索拉非尼用於放射性碘治療失敗的局部複發性或轉移性、逐步分化型甲狀腺癌患者，可以延長5個月中位無病生存期（索拉非尼組為10.8個月，而安慰劑組則為5.8個月）。基於此項研究給出如下建議：

總結

2018版《持續/複發、轉移性晚期甲狀腺癌診療指南》是基於2015版共識的基礎上形成，該指南結合了國內外最新循證醫學證據及我國相關地域專家的有關可及性及普適性問卷，是我國首部針對高危人群的診治指南，意義重大。

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