郭藝芳教授專訪：阿司匹林一級預防，心血管高危人群該如何界定？

編者按

近日，新發布的2019 ESC/EASD《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》（以下簡稱「新版歐洲指南」）成為內分泌和心內科醫師共同關注的焦點。抗栓治療是心血管風險因素綜合管理的一個重要部分，新版歐洲指南推薦小劑量阿司匹林（75~100 mg/d）用於高危/極高危心血管風險的糖尿病/糖尿病前期患者。其實，該推薦與其他國內外指南/共識的一貫主張相一致，即阿司匹林一級預防應有選擇地用於心血管高危人群，但落實到臨床實踐，有沒有一個較為統一且簡便易行的適用人群標準？針對臨床醫師感興趣的相關話題，特對河北省人民醫院郭藝芳教授進行了專訪。

新版歐洲指南對阿司匹林的推薦是基於什麼證據？新的推薦是否與既往觀點保持一致？

相比於今年3月發布的《2019 ACC/AHA心血管疾病一級預防指南》，新版歐洲指南關於阿司匹林在一級預防中的推薦有何不同？

兩個指南的推薦建議沒有本質性區別。今年更新的美國ASCVD一級預防指南認為，對於心血管事件風險較高且不具有出血高危因素的40~70歲患者，可以考慮應用小劑量阿司匹林。新版歐洲指南則認為，若無明確禁忌證，對於心血管危險分層為高危或極高危的糖尿病患者可以考慮應用小劑量阿司匹林。

• 糖尿病合併ASCVD，或糖尿病合併其他靶器官損害（包括蛋白尿、腎功能損傷、左心室肥厚或視網膜病變），或糖尿病伴≥3項主要危險因素（老齡、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖），以及病程≥20年的1型糖尿病患者。

高危患者包括：

• 病程≥10年的糖尿病伴其他心血管危險因素。由此可見，按照新版歐洲指南，只要排除出血的高危因素，仍有很多糖尿病患者可以考慮應用阿司匹林預防ASCVD。

繼2019 ACC/AHA指南公布之後，我國專家結合新證據制定並頒布了《2019阿司匹林在心血管疾病一級預防中的應用中國專家共識》，您認為該共識對臨床有何指導意義？

郭藝芳教授我認為，這一專家共識充分參考了現有的臨床研究證據，提出了更具可操作性的評估流程，可以作為我國臨床醫生的基本依據。這部專家共識認為，對於年齡40~70歲且不存在出血高危因素者，若存在以下7項危險因素的3項或以上，可以考慮使用阿司匹林進行心血管事件的一級預防。這些危險因素包括：

• 高血壓；
• 糖尿病；
• 血脂異常（TC ≥6.2 mmol/L或LDL-C ≥4.1 mmol/L或HDL-C <1.0 mmol/L）；
• 吸煙；
• 早發心血管病家族史（一級親屬發病年齡<50歲）；
• 肥胖（BMI ≥28 kg/m2）；
• 冠脈鈣化評分≥100或非阻塞性冠脈狹窄（<50%）。

對於初診患者，應首先對可逆性危險因素進行乾預，然後基於動態評估結果確定是否需要用藥。

關於阿司匹林一級預防的安全性問題（如消化道出血）是臨床主要顧慮之一。對此，新版歐洲指南建議在應用阿司匹林的同時聯合質子泵抑製劑（PPI），以預防消化道出血（Ⅱa，A）。您對這個問題有什麼看法？

我同意這種預防措施。預防性應用PPI有助於降低胃出血的風險，使得獲益/出血風險平衡更向獲益方向傾斜。但應注意，服用PPI的劑量不宜過大，常規劑量用藥即可。長期大劑量應用PPI的安全性尚有待論證。

郭藝芳 教授

郭藝芳，醫學博士，博士研究生導師，現任河北省人民醫院副院長。兼任中國醫師協會心血管內科醫師分會常委、中國醫師協會高血壓專業委員會常委、中華醫學會老年醫學分會委員、中國老年醫學會高血壓分會副會長、中國高血壓聯盟常務理事、河北省醫學會老年醫學分會主任委員、河北省醫師協會高血壓專業醫師分會主任委員、河北省醫學會醫學工程分會主委、河北省預防醫學會心血管分會候任主委、河北省醫學會心血管病學分會常委等職。《中華內科雜誌》《中華老年醫學雜誌》《中華心血管病雜誌》《中華全科醫師雜誌》編委，《中華高血壓雜誌》《中國心血管雜誌》常務編委。河北省有突出貢獻中青年專家，河北省政府參事，第十二屆、十三屆河北省人大代表。近年來代表中華醫學會心血管病學分會、中國醫師協會心血管內科醫師分會等學術機構執筆撰寫了30餘部指南性文件。

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