了解真實世界心血管風險，才能讀懂阿司匹林的良苦用心——ARRIVE研究再次證實什麼是阿司匹林的正確打開方式

因地製宜，因人製宜，ASCVD的預防需從國情出發，在心血管病高危人群（10年ASCVD風險≥10%）中還是應該積極使用阿司匹林進行一級預防。

來源 | 醫學界心血管頻道

2018歐洲心臟病學會（ESC）年會期間，ARRIVE研究的結果備受矚目，為阿司匹林作為心血管病一級預防的效果在不同人群中的效果增添了新的循證依據。

ARRIVE研究概要

ARRIVE臨床試驗是一項多中心的隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗，入組男性為年齡不低於55歲，且具有2~4種危險因素的人群；入組女性為年齡不低於60歲，且具有3種或3種以上危險因素的人群。

從意向性（ITT）分析來看，阿司匹林組與安慰劑組受試者主要終點事件發生率分別為4.29%與4.48%（HR 0.96；95%CI 0.81–1.13；p=0.6038）;胃腸道出血事件（大多數為輕微出血）發生率分別為0.97%與0.46%（HR 2.11；95% CI 1.36–3.28；p=0.0007）。

因人製宜——高危患者仍是阿司匹林一級預防的目標人群

從研究設計來看，ARRIVE研究入選的人群是心血管病風險低危人群。該研究所納入受試者，實際10年動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險阿司匹林組8.43%，安慰劑組8.80%，其整體心血管風險處於較低水準，患者心血管風險水準遠遠低於研究初始設定的預期值17.3%。可以獲得正向獲益/風險平衡的高危組在其中沒有體現。

此外，ARRIVE研究中入選人群依從性差，阿司匹林組依從率只有60%，加上阿司匹林在歐美國家是非處方用藥，因此研究覆蓋人群中阿司匹林組停止用藥和對照組自行服用阿司匹林的情況也有發生可能，這些都會對試驗結果產生影響。

而研究結果也提示，如果按照實際用藥情況進行比較，與安慰劑組相比，阿司匹林組中60%實際服藥人群的總心肌梗死發生率和非致死的心肌梗死發生率都有明顯下降。因此研究陰性結果可能也與患者的依從性差相關，依照符合方案人群（Per Protocol Population）分析，預計會取得陽性結果（P=0.0014）。

圖：意向性分析和依照符合方案人群分析，兩組患者心梗的發生率

因地製宜——ASCVD預防需從國情出發，中危人群亦需關注

最後，以歐美人群為基礎的隨機對照試驗（RCT）結果也不能完全代表真實世界尤其是中國的實際情況。

鑒於我國實際情況，大眾高血壓、血脂異常等的知曉率、達標率不容樂觀，ASCVD預防措施相對缺乏，他汀使用率普遍較低等，在心血管病高危人群（10年ASCVD風險≥10%）中還是應該積極使用阿司匹林進行一級預防。此外，中國人群中患有高血壓、高血脂及高血糖的三高人群數目龐大，不良生活方式等因素都會致使中國人群中心血管疾病危險分層基礎較國外水準更高，因此需要更嚴格的分層，不僅是高危人群，中危人群的ASCVD的預防亦不容忽視。

對此，中國心血管病預防指南（2017）寫作組編寫的最新版《中國心血管病預防指南》對阿司匹林的適宜人群有明確推薦，臨床醫生在實際應用阿司匹林時可以參考。